陳志標 陳煥洲 冼祖新 汪峰 唐建邦 王曉明 吳縫潮

（中山市中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 中山 528400）

據(jù)報道，約85%的腦卒中患者可恢復(fù)一定的步行能力，但仍有40%-68% 在步行時出現(xiàn)膝過伸［1］。膝過伸多發(fā)于腦卒中后痙攣期，是由于卒中后的神經(jīng)肌肉控制能力下降，本體感覺受損，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)肌肉痙攣或無力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被破壞而造成的，如未進行及時有效的治療，則可能進一步造成膝關(guān)節(jié)反復(fù)損傷、關(guān)節(jié)軟骨韌帶破壞和膝關(guān)節(jié)疼痛,嚴重影響患者的運動功能和生活質(zhì)量。目前臨床上常用運動治療、物理因子治療、中醫(yī)針刺治療等方法對腦卒中后膝過伸，患者下肢功能、步行功能、日常生活活動能力有一定改善[1、2]，但大部份患者在日常活動中仍會習慣采取高效性動作如膝過伸行走，導(dǎo)致療效欠佳。有學(xué)者認為，采用膝關(guān)節(jié)支具限制腦卒中后膝過伸，更快更直接，但目前相關(guān)研究較少，且多采用舒適性較差的終末端硬性限制[1-5]。本文采用緩沖式膝關(guān)節(jié)支具治療腦卒中后膝過伸，通過三維步態(tài)分析系統(tǒng)客觀評估患者步態(tài)時空參數(shù)等，探討其對患者步態(tài)、運動功能、步行功能及日常生活能力的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2020 年5 月1 日-2020 年12 月31 日在中山市中醫(yī)院康復(fù)科住院確診為腦卒中患者中選取合格病例60 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各30 例。觀察組男女比例為23：7，年齡在21-58 歲之間，病程最短1.5 個月，最長16個月，其中20 人為左側(cè)偏癱，10 人為右側(cè)偏癱；而對照組男女比例為18：12，年齡介于32-57 歲之間，病程則介于1.5 個月至17 個月不等，其中左側(cè)偏癱者13 人，右側(cè)17 人。比較兩組患者一般資料（性別、年齡、病程、病位等），差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ，具有可比性。

1.2 納入標準

（1）符合腦卒中診斷標準［6]和Loudon 膝過伸診斷標準［7］；（2）腦卒中首次發(fā)病；（3）獨立或在監(jiān)視下行走至少10m；（4）簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)＞22 分，能配合檢查和治療；（5）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重的心肺系統(tǒng)疾病；（2）有影響步行功能的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；（3）有嚴重下肢肌肉骨關(guān)節(jié)疾病影響步行功能者，如嚴重骨關(guān)節(jié)炎、外傷、骨折等。

1.3 治療方法

兩組患者均進行常規(guī)康復(fù)治療，主要包括：①物理因子治療：電子生物反饋；1 次·d-1,30min·次-1，共2 周。②運動治療：橋式運動、坐(站)平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及上下樓梯訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)終末端控制訓(xùn)練。1 次·d-1,30min·次-1，共2周。觀察組在此基礎(chǔ)上，由專業(yè)人員指導(dǎo)正確佩戴支具，并進行適應(yīng)性訓(xùn)練后，要求患者日常行走時全程佩戴終末端緩沖式膝關(guān)節(jié)支具，包括出院后日常步行均佩戴支具。緩沖式膝關(guān)節(jié)支具由我院與銳可醫(yī)療科技（上海）有限公司合作研發(fā)，重量約為1085 克，其防過伸原理：步行支撐期，佩戴支具的下肢膝關(guān)節(jié)伸直運動帶動支具運動，當支具上腿板與下腿板角度為135°時，裝配于兩腿板之間的扭簧產(chǎn)生反向阻力，并隨角度增大逐漸增大，提供彈性、漸進性限制；當角度為165°時，上下腿板給予膝關(guān)節(jié)過伸硬性阻擋；同時不影響膝關(guān)節(jié)屈曲。

1.4 觀察指標

兩組患者在治療前及治療3 個月后，分別觀察以下指標：

1.4.1 步態(tài)參數(shù)

采用美國Motion Analysis 公司的三維運動分析系統(tǒng)，患者穿短衣短褲，赤足或穿平底鞋，參照Helen Hayes 體表熒光球標志點定位。先測靜立參數(shù)值，后囑患者以自然、習慣的姿勢和速度沿直線來回步行，步態(tài)分析走道長8 m，測試4-5個來回，從中挑選合格的采集結(jié)果，應(yīng)用Cortex分析系統(tǒng)建立三維靜態(tài)及運動模型；再應(yīng)用OrthoTrak 系統(tǒng)分析處理獲得患側(cè)膝過伸角度（膝關(guān)節(jié)支撐相伸直峰值）和時空參數(shù)（步速、步幅、步頻、步寬，雙側(cè)步長、支撐相、擺動相、雙支撐相）。

1.4.2 膝過伸療效評定

參照Loudon 等[7]的膝過伸診斷標準，根據(jù)三維步態(tài)分析結(jié)果，經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)支撐相伸直峰值角度＜5°視為有效。

1.4.3 步態(tài)不對稱指數(shù)

步態(tài)不對稱指數(shù)=（患側(cè)擺動相-健側(cè)擺動相）/（患側(cè)擺動相+健側(cè)擺動相）×100；當步態(tài)不對稱指數(shù)=0 時，步態(tài)完全對稱，行走越穩(wěn)定；相反，不對稱指數(shù)越大，行走越不穩(wěn)定。

1.4.4 下肢運動功能：采用簡化 Fug1-Meyer評定量表(FMA) 中的下肢評定部分，共17 項，總分34 分。

1.4.5 步行功能

采用“起立-行走”計時測試(TUGT)。

1.4.6 日常生活活動能力

采用改良Barthel 指數(shù)(MBⅠ)，總分100 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS21.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，步態(tài)參數(shù)、FMA 評分、MBⅠ等計量資料用（±SD）表示，治療前后比較采用配對t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝過伸療效比較

治療結(jié)束后，觀察組膝過伸治療有效26 例，占比為86.67%，顯著高于對照組的19例（63.33%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者步態(tài)參數(shù)及步態(tài)不對稱指數(shù)對比

治療前，兩組患者各步態(tài)參數(shù)、步態(tài)不對稱指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

觀察組治療后與治療前比較，除步寬、健側(cè)支撐相差異無顯著性意義（P＞0.05），其他參數(shù)差異有顯著性意義（P＜0.05）。對照組治療后與治療前比較，除健側(cè)步長、步頻、患側(cè)支撐相、步寬差異無顯著性意義（P＞0.05），其他參數(shù)差異有顯著性意義（P＜0.05）。

治療后兩組間比較，除患側(cè)步長、患側(cè)支撐相、患側(cè)雙支撐相、步寬差異無顯著性意義（P＞0.05），其他參數(shù)差異有顯著性意義（P＜0.05）。治療后兩組步態(tài)不對稱指數(shù)均有改善（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表1 和表2。

表1 兩組步態(tài)參數(shù)和步態(tài)不對稱指數(shù)比較（±SD）

表1 兩組步態(tài)參數(shù)和步態(tài)不對稱指數(shù)比較（±SD）

組別 例數(shù) 患膝伸直峰值（°） 步速(cm·s-1) 步幅(cm) 步頻(stes·min-1) 步寬(cm) 步態(tài)不對稱指數(shù)對照組治療前 30 -8.89±3.08 44.12±16.56 67.22±20.22 68.66±12.50 18.93±4.61 0.23±0.13 3 月后 30 -2.86±5.89a 48.92±15.69a 72.38±18.73a 70.55±12.59 18.52±5.02 0.20±0.12a觀察組治療前 30 -8.84±2.24 45.86±17.86 71.20±16.42 74.21±17.93 18.21±4.88 0.15±0.11 3 月后 30 1.37±5.83ab 56.82±16.42ab 80.43±12.31ab 82.90±14.25ab 17.54±3.53 0.12±0.06ab

表2 兩組步態(tài)參數(shù)和步態(tài)不對稱指數(shù)比較（±SD）

表2 兩組步態(tài)參數(shù)和步態(tài)不對稱指數(shù)比較（±SD）

注：a：3 月后與治療前比較P<0.05；b：與對照組比較P<0.05。

組別 例數(shù) 步長(cm) 支撐相(%) 雙支撐相(%)健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè)對照組治療前 30 27.15±10.27 32.15±11.31 78.24±7.17 65.84±7.39 21.28±3.75 24.37±10.67 3 月后 30 30.65±7.71 35.13±11.77a 76.19±6.77a 65.15±6.38 18.20±3.44a 21.91±10.29a觀察組治療前 30 32.90±10.18 35.59±9.58 74.28±7.53 66.52±6.25 19.70±2.81 23.83±13.47 3 月后 30 41.86±6.58ab 40.48±8.66a 71.61±4.15b 63.85±5.71a 15.41±2.73ab 19.83±13.39a

2.3 兩組患者下肢FMA、TUGT 及MBⅠ對比

治療前，兩組下肢FMA、TUGT、MBⅠ差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組各項評分均有提高（P＜0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組下肢FMA、TUGT 及MBI 比較

3 討論

膝過伸是腦卒中后常見異常步態(tài)，指在站立或步行支撐相時，股脛關(guān)節(jié)在矢狀面上出現(xiàn)過度伸展（膝伸展角度＞5°)。步行是人類最基本的能力；腦卒中后，肌力下降、肌張力異常、肌肉收縮時序紊亂、本體感覺異常的膝關(guān)節(jié)并不能很好發(fā)揮其功能，大部份患者在日?；顒又谐２扇「咝幼骷聪ミ^伸步行，導(dǎo)致平衡、步行功能障礙，降低日常生活的獨立性；因此有必要積極地干預(yù)和糾正膝過伸。目前常用運動治療、物理因子治療、中醫(yī)針刺等方法，但治療師無法對患者步行進行實時監(jiān)督、指導(dǎo)，且無法提供長時間、持續(xù)干預(yù)。相對有限的干預(yù)時間及膝過伸未能及時糾正，都可能減弱治療效果。

有筆者[2-5]認為，佩戴膝關(guān)節(jié)支具是一種快速、直接的控制和改善膝過伸的治療方法。本研究結(jié)果顯示，患者佩戴緩沖式膝關(guān)節(jié)支具3 個月后膝過伸角度明顯改善，治療有效率達86.67%，且療效較常規(guī)康復(fù)更佳。這與何鳳翔[4]、王建暉[5]報道的可調(diào)式膝關(guān)節(jié)矯形器能有效糾正腦卒中患者膝過伸的結(jié)論一致。3 個月后，觀察組各項功能評分較對照組明顯提高，提示常規(guī)康復(fù)治療輔助使用佩戴緩沖式膝關(guān)節(jié)支具改善腦卒中后膝過伸患者運動功能能、步行功能、日常生活活動能力的效果優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療。這可能是因為佩戴緩沖式膝關(guān)節(jié)支具有以下的作用：（1）限制膝過伸，避免膝后側(cè)軟組織長時間受到過度牽伸，使得屈膝肌群更容易被激活，與伸膝肌群形成交互抑制，恢復(fù)肌群間的協(xié)調(diào)收縮。（2）直接糾正膝關(guān)節(jié)異常受力和異常對線，使較正常的步態(tài)信息向大腦輸入，幫助患者進行深入的感受及記憶，利于大腦皮層的功能重組，從而改善患側(cè)下肢的運動功能和步行功能。（3）刺激膝關(guān)節(jié)皮膚表面的本體感受器，提高本體感覺功能，同時為膝關(guān)節(jié)提供了一個穩(wěn)定的生物力環(huán)境，提高下肢負重能力，增強步行信心等。（4）與傳統(tǒng)可調(diào)式支具相比，彈性、緩沖式的終末端限制，理論上更舒適且易適應(yīng)，提高患者步行積極性及可持續(xù)佩戴時間，從而提高治療效果，但其舒適度、滿意度仍需進一步研究。

本研究采用三維步態(tài)分析客觀、精準獲取患者步態(tài)時空參數(shù)，發(fā)現(xiàn)3 個月后觀察組步速、步幅、步頻、健側(cè)步長、健側(cè)雙支撐相、步態(tài)不對稱指數(shù)得到明顯改善，且優(yōu)于對照組，提示常規(guī)康復(fù)治療輔助佩戴緩沖式支具治療可更好地改善患者步態(tài)，提高步行的穩(wěn)定性和步行功能。但各時空參數(shù)與腦卒中后膝過伸步行功能的相關(guān)性仍需深入探討。

總之，佩戴緩沖式膝關(guān)節(jié)支具可有效改善腦卒中后膝過伸的患者患側(cè)膝過伸角度和的步態(tài)，提高運動功能、步行功能和日常生活活動能力，且療效較常規(guī)的康復(fù)治療更佳。