(蘇州市相城人民醫(yī)院 江蘇蘇州215131)

腦出血是由高血壓、微動(dòng)脈瘤、微血管瘤等致機(jī)體腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈破裂出血引起的臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病,患者發(fā)病后除出現(xiàn)頭暈頭痛、嘔吐等癥狀外,受神經(jīng)功能受損影響,還常并發(fā)肢體偏癱,導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能和獨(dú)立生活能力下降,同時(shí)神經(jīng)功能損傷還可引發(fā)機(jī)體代謝紊亂,大幅提高機(jī)體能量消耗,致使患者的營(yíng)養(yǎng)水平及免疫功能降低,進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[1]。為尋求一種高質(zhì)量護(hù)理模式,實(shí)現(xiàn)患者生活質(zhì)量的有效提升,本研究將多學(xué)科協(xié)作護(hù)理與PDCA循環(huán)管理有機(jī)結(jié)合,并對(duì)其在腦出血合并肢體偏癱患者康復(fù)期中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日我院收治的124例腦出血合并肢體偏癱患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT和MRI檢查結(jié)果符合《美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南(2015年版)》中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②合并肢體偏癱者；③處于術(shù)后康復(fù)期者；④年齡≤75歲者；⑤意識(shí)清醒,能獨(dú)立或在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下完成量表者；⑥知曉研究?jī)?nèi)容,自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎功能障礙及惡性腫瘤疾病者；②合并其他嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙疾病者；③存在精神功能障礙或有精神疾病既往史者；④合并四肢癱瘓,肢體存在嚴(yán)重疼痛痙攣者；⑤近期參加過(guò)其他康復(fù)干預(yù)[2]者。入院后行1～124號(hào)隨機(jī)編號(hào),單數(shù)分為對(duì)照組,雙數(shù)分為觀察組,兩組各62例。對(duì)照組男33例、女29例,年齡49～75(62.32±3.61)歲；出血量45～62(53.49±2.74)ml；偏癱位置：左側(cè)38例,右側(cè)24例。觀察組男36例、女26例,年齡51～72(62.47±3.69)歲；出血量42～68(53.87±2.81)ml；偏癱位置：左側(cè)41例,右側(cè)21例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理。實(shí)時(shí)病情監(jiān)測(cè),觀察血壓變化,指導(dǎo)用藥與日常飲食,保證患者體位良好和大小便通暢,加強(qiáng)心理疏導(dǎo),積極開展康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 行多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合PDCA護(hù)理模式。

1.2.2.1 成立多學(xué)科PDCA小組 小組由1名神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)、1名神經(jīng)外科主治醫(yī)生、5名神經(jīng)外科專職護(hù)士(從事神經(jīng)外科護(hù)理工作>10年主管護(hù)師2名)、1名臨床營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師、1名精神科心理咨詢師及2名康復(fù)科康復(fù)師組成。

1.2.2.2 計(jì)劃階段(Plan) ①組長(zhǎng)組織小組成員參加培訓(xùn),學(xué)習(xí)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理和PDCA循環(huán)管理的理念、內(nèi)容及實(shí)施方法,要求小組成員熟練掌握相關(guān)理論知識(shí)和操作技巧[3]。②專職護(hù)士在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed等國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中,以“腦出血/肢體偏癱/多學(xué)科協(xié)作/康復(fù)護(hù)理”“Cerebral hemorrhage/Limb hemiplegia/Multidisciplinary collaboration/Rehabilitation nursing”為檢索關(guān)鍵詞,收集高質(zhì)量文獻(xiàn)資料,對(duì)影響多學(xué)科協(xié)作護(hù)理在腦出血合并肢體偏癱患者康復(fù)期中應(yīng)用效果的主要因素進(jìn)行分析,本次研究總結(jié)影響因素包括：a.傳統(tǒng)分科體制對(duì)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的順利開展造成阻礙；b.缺乏基于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)性、合作性臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致各學(xué)科人員討論相關(guān)護(hù)理問(wèn)題時(shí)難以達(dá)成共識(shí)；c.多學(xué)科討論對(duì)象、時(shí)間及地點(diǎn)未作明確要求,工作開展較為隨意,影響工作質(zhì)量；d.多學(xué)科討論對(duì)象多為單純病例,并未達(dá)成學(xué)科間的交流[4]。③整合影響因素,設(shè)置管理目標(biāo),本次研究目標(biāo)包括：a.完善組織領(lǐng)導(dǎo),明確人員職責(zé)；b.制訂具有較高操作性的規(guī)范與制度。結(jié)合多學(xué)科協(xié)作護(hù)理效果影響因素和管理目標(biāo),制訂改進(jìn)方案[5]。

1.2.2.3 執(zhí)行階段(Do) ①明確各學(xué)科人員在多學(xué)科協(xié)作護(hù)理中的職責(zé),護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)任務(wù)分配、會(huì)議主持、培訓(xùn)組織、多學(xué)科間聯(lián)絡(luò)及質(zhì)量監(jiān)督,主治醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評(píng)估和護(hù)理指導(dǎo),專職護(hù)士負(fù)責(zé)資料查閱、信息記錄、功能指標(biāo)采集及護(hù)理實(shí)施,營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)水平評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持方案的制訂,心理咨詢師則負(fù)責(zé)心理狀態(tài)評(píng)估及提供心理學(xué)專業(yè)知識(shí),康復(fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃設(shè)計(jì)、護(hù)士培訓(xùn)及訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)。②多學(xué)科聯(lián)合制訂腦出血合并肢體偏癱康復(fù)期護(hù)理規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn),要求專職護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)范為患者實(shí)施護(hù)理干預(yù),并實(shí)時(shí)對(duì)不合理、不正確的條目進(jìn)行優(yōu)化與調(diào)整[6]。③明確討論對(duì)象,包括：a.術(shù)后生命體征穩(wěn)定,符合康復(fù)訓(xùn)練開展要求的患者；b.康復(fù)期病情加重,需重新制訂康復(fù)護(hù)理方案的患者。④定期開展多學(xué)科學(xué)術(shù)講座和讀書報(bào)告會(huì),促使各學(xué)科人員實(shí)時(shí)掌握本學(xué)科最新動(dòng)態(tài),相互學(xué)習(xí),共同進(jìn)步。

1.2.2.4 檢查階段(Check) 構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作護(hù)理自評(píng)體系,每周進(jìn)行1次自評(píng),由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本周多學(xué)科協(xié)作護(hù)理工作改進(jìn)方案的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄、分析及評(píng)價(jià),總結(jié)存在的問(wèn)題,小組討論導(dǎo)致問(wèn)題出現(xiàn)的原因,共同提出整改措施,并向組員反饋本周執(zhí)行改進(jìn)方案的成效[7]。

1.2.2.5 處理階段(Act) 召開小組會(huì)議,征集所有小組成員意見,對(duì)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理管理中效果較好的管理措施予以標(biāo)準(zhǔn)化,對(duì)效果差、存在問(wèn)題的管理措施進(jìn)行分析和總結(jié),并轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①肢體功能：采用肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer)評(píng)估患者干預(yù)前后肢體功能,量表涉及上肢功能(33個(gè)條目)及下肢功能(17個(gè)條目),選用0～2分評(píng)分法,總分0～100分,評(píng)分越高,則表明患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng),量表Cronbach′s α為0.997[9]。②營(yíng)養(yǎng)/免疫水平：檢測(cè)血紅蛋白(Hb)(參考值：男性120～165 g/L,女性110～150 g/L)、白蛋白(ALB)(參考值：35～51 g/L)及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(參考值：18.5～23.9)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)水平,檢測(cè)免疫球蛋白G(lgG)(參考值：7.6～16.6 g/L)和免疫球蛋白A(lgA)(參考值：0.71～3.35 g/L)評(píng)估患者免疫水平。③生存質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)評(píng)估患者生存質(zhì)量,量表涉及生理(3個(gè)方面,12個(gè)條目)、心理(5個(gè)方面,20個(gè)條目)、獨(dú)立性(4個(gè)方面,16個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)方面,13個(gè)條目)、環(huán)境(8個(gè)方面,35個(gè)條目)及精神支柱/宗教/信仰(1個(gè)方面,4個(gè)條目)6個(gè)領(lǐng)域,采用1～5分評(píng)分法,通過(guò)比例計(jì)算獲取總分,各領(lǐng)域總分100分,評(píng)分越高表明患者的生存質(zhì)量越高,量表Cronbach′s α為0.940[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo)水平比較

2.3 兩組WHOQOL-100評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組WHOQOL-100評(píng)分比較(分,

3 討論

多學(xué)科協(xié)作理念最初由美國(guó)醫(yī)療專家于上世紀(jì)40年代首次提出,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,多學(xué)科協(xié)作理念于上世紀(jì)90年代漸漸趨于完善,該理念以患者為中心,針對(duì)患者特定疾病,依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì),制訂更適用于患者的綜合性護(hù)理方案,從多個(gè)方面給予患者護(hù)理支持,以達(dá)到最佳護(hù)理效果[11]。多學(xué)科協(xié)作理念剛剛被引入我國(guó)便得到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注,目前在多種疾病的臨床護(hù)理中均得到廣泛應(yīng)用,黃葉柳等[12]曾在創(chuàng)傷性截肢患者康復(fù)期開展多學(xué)科協(xié)作護(hù)理,結(jié)果顯示,患者Barthel評(píng)分由入院時(shí)(37.80±11.10)分提升至術(shù)后8周(94.70±3.90)分,生活質(zhì)量得到顯著改善。多學(xué)科協(xié)作理念不僅在外科疾病中作用突出,其對(duì)內(nèi)科疾病患者也可產(chǎn)生積極影響,齊飛等[13]將多學(xué)科協(xié)作理念運(yùn)用于老年慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理中,結(jié)果證明多學(xué)科協(xié)作護(hù)理可促進(jìn)患者肺功能和生活質(zhì)量有效提升。但多學(xué)科協(xié)作護(hù)理屬于一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,實(shí)施過(guò)程中易受多種因素影響,阻礙護(hù)理工作順利進(jìn)行,致使護(hù)理質(zhì)量下降,影響患者康復(fù)效果,因此想要將多學(xué)科協(xié)作理念在護(hù)理實(shí)踐中的價(jià)值體現(xiàn)出來(lái),則必須予以科學(xué)管理。

PDCA循環(huán)管理最初在企業(yè)管理中應(yīng)用廣泛,在這種管理模式下,各項(xiàng)工作均需經(jīng)歷提出計(jì)劃—實(shí)施計(jì)劃—效果檢查的管理流程,對(duì)于成功的管理經(jīng)驗(yàn),加以肯定并予以標(biāo)準(zhǔn)化,尚未解決的問(wèn)題轉(zhuǎn)至下一個(gè)循環(huán),周而復(fù)始運(yùn)轉(zhuǎn),促使管理系統(tǒng)不斷完善,從而逐漸提升工作質(zhì)量[14]。將PDCA循環(huán)管理與多學(xué)科協(xié)作護(hù)理相結(jié)合,可對(duì)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理推行過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行多角度分析,基于分析結(jié)果制訂并實(shí)施改進(jìn)方案,解決現(xiàn)存問(wèn)題的同時(shí),發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題,使每一個(gè)循環(huán)都有新的目標(biāo)和改進(jìn)方案,層層遞進(jìn),促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理管理水平的不斷提升,以便于各學(xué)科均能最大限度地發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)[15]。對(duì)腦出血合并肢體偏癱患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合PDCA護(hù)理模式,可保證患者在肢體功能、營(yíng)養(yǎng)支持、心理等多個(gè)方面獲得高質(zhì)量護(hù)理,促進(jìn)患者身體康復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后Fugl-Meyer評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組Hb、ALB、BMI、lgG及l(fā)gA水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),WHOQOL-100各維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述,將多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合PDCA護(hù)理模式應(yīng)用于腦出血合并肢體偏癱患者康復(fù)期,有助于改善患者肢體功能、營(yíng)養(yǎng)水平和免疫功能,對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。