(常州市婦幼保健院 江蘇常州213000)

婦產科急危重癥患者病情危急,瞬息萬變,轉運過程存在難度大、風險高,存在醫(yī)療事件隱患[1]。有數(shù)據(jù)表明,醫(yī)院不良事件>51%與患者轉運有關,而急診患者占43%,故安全轉運是危重患者管理中不可或缺的管理過程[2]。失效模式與效應分析(FMEA)是一種前瞻性的風險管理方法,對失效因素進行積極分析,并采取相關防范措施[3]。2020年1月1日～12月31日,我們將FMEA應用于68例婦產科急危重癥轉運患者中,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的136例婦產科急危重癥轉運患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲者；②無嚴重心肺疾病者。排除有嚴重的基礎疾病或心肺疾病者。將2019年1月1日～12月31日收治的68例婦產科急危重癥患者作為對照組,年齡21～45(32.21±1.12)歲；疾病分類：前置胎盤16例,胎膜早破15例,產后出血18例,異位妊娠19例。將2020年1月1日～12月31日收治的68例婦產科急危重癥患者作為研究組,年齡22～43(32.01±1.05)歲；疾病分類：前置胎盤17例,胎膜早破16例,產后出血17例,異位妊娠18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組自愿參與本研究,簽署知情同意書,經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會報批備案。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理進行轉運,包括醫(yī)護人員或急診綠色通道工作人員護送至相關科室進行檢查、手術、救治等,氧氣枕吸入氧氣,全程監(jiān)護儀監(jiān)護,轉運前填寫轉運交接單,轉運途中認真觀察病情,患者轉至相關科室做好交接班,交接單做好簽名。研究組在對照組基礎上采用FMEA對轉運過程中風險因素進行前瞻性分析,找出與轉運失效的原因,并針對原因制訂出相關的措施,對流程中關鍵環(huán)節(jié)進行改進或優(yōu)化。具體措施如下。

1.2.1 成立失效管理小組 組長由急診科護士長擔任,組員包括高年資護士3名,中等年資5名,低年資2名。組長承擔組織與協(xié)調工作,同時負責制訂小組培訓計劃、資料收集與整理、工作職責、工作流程、數(shù)據(jù)匯總與整理。通過FMEA 知識培訓、考核使小組成員掌握風險因素收集、基礎分析,在組長的指導下修訂對應的流程、管理措施、進度表等。同時,組織全科人員應急演練轉運危重患者過程中的各項安全事件,找出轉運失效的原因并參與制訂策略。

1.2.2 FMEA 前瞻性分析轉運風險,明確潛在的失效模式,主要包括以下幾個方面。①轉運病情評估分級不當：分級評估標準不完善或缺失,醫(yī)護人員對患者的病情評估不到位,導致轉運途中發(fā)生嚴重的變化時,年輕護理人員與分級轉運等級不吻合,導致應急處理失措。②團隊協(xié)作與溝通協(xié)作機制不暢：溝通機制未形成及運送交接機制執(zhí)行不到位,導致目標科室未及時做好準備,使轉運交接時間延長。③物品管理缺失：電梯聯(lián)系雖納入流程管理,但在患者應急搶救中發(fā)生通知缺位及管理缺失,未達到綠色通道管理要求與效應；轉運所需物品與藥品準備未形成同質化管理且未納入流程管理。④培訓與考核未系統(tǒng)化：未對轉運流程與規(guī)范、應急處置等進行系統(tǒng)培訓與考核,未做到分級培訓,缺乏科學的考核機制。

1.2.3 對應策略 ①病情分級評估：評估轉運相關的流程、人員、病情、物品設施等因素,標注出轉運流程,RPN風險測評轉運流程,包括頻率、程度、檢測系數(shù)三項,分值范圍1～10分,均分成5個等級(極低、低度、中度、高度、極高),所測分值相乘得到 RPN 風險值,≥60分說明轉運風險系數(shù)較高[4]。結合改良早期預警評分(MEWS)結果進行轉運分級：1級5分,由急診護士和護工負責轉運,為患者佩戴的腕帶貼綠色圓點為低危級；2級6～9分由1～2名護士負責,患者佩戴的腕帶貼黃色圓點為中危級；3 級>9分在2級患者的基礎上增加由1名醫(yī)生,患者佩戴的腕帶貼紅色圓點為高危級。隨著評分增加,負責轉運護士的年資也隨之增長。②轉運通道評估：急診綠色通道評估標準為初產婦宮口開至3 cm,經產婦宮口開至容納指尖等需送臨產室者,胎兒或孕婦有潛在生命危險須“急診剖宮產”,婦科危重癥如異位妊娠破裂等,須急診手術者。這類患者須全程嚴密監(jiān)測和記錄生命體征、?？莆Ｖ貭顩r等,確保平穩(wěn)后轉運,避免臍帶脫垂、抽搐等發(fā)生。急診一般通道評估標準為生命體征平穩(wěn)的產科、婦科危重癥者,但無須手術,轉運至病區(qū)者。③轉運方式評估：急診綠色通道患者采用平車運送,乘“綠色通道”專梯送至臨產室、手術室及目標病房,由醫(yī)護人員共同護送；急診一般患者采用平車或輪椅乘住院電梯由護士和護工轉運護送。④轉運相關物品與藥品評估：設置轉運物品與藥品統(tǒng)一的清單管理標準,對照標準進行準備,除轉運中常用物品外,必須評估的物品為便攜氧氣瓶中的氧氣壓力,監(jiān)護儀參數(shù)及報警值是否與患者病情吻合,轉運車輛的完好性,特別是平車護欄、轉輪轉動的完好性,提前聯(lián)系專用電梯。⑤交接評估：急診醫(yī)護人員與目標科室(臨產室、手術室、病區(qū))進行轉運過程中病情及救治的交接,雙方對患者生命體征、檢查與治療、靜脈通路與插管等進行詳細交接評估,確保交接到位,交接評估單上確認簽字。⑥團隊協(xié)作機制：建立轉運目標科室溝通合作機制,定期召開轉運協(xié)調會議,包括物業(yè)管理、電梯管控人員、醫(yī)護人員、管理人員等協(xié)調會。對修訂的制度、標準、流程及應急處置方法與操作進行全員培訓,做到人人掌握,并追蹤考核管理效果,定期進行系統(tǒng)偵測。

1.3 觀察指標 ①比較兩組急診室停留時間、轉運到達目標科室時間、救治成功率。②比較兩組轉運安全質量 RPN 值,RPN=嚴重度×頻率×檢測系數(shù),每項分值范圍 1～10分；嚴重度表示失效因素引起的傷害程度,1=“輕微傷害”,10 =“嚴重傷害”；頻率表示單位時間內失效因素發(fā)生的頻次,1= “未發(fā)生”,10 =“高頻發(fā)生”；檢測系數(shù)表示失效因素發(fā)生時被監(jiān)管的可能性,1=“基本能發(fā)現(xiàn)”,10=“很難發(fā)現(xiàn)”；RPN 總賦值1～1000分；分值越大表示失效風險發(fā)生率越高,需要采取緊急干預措施[5]。③比較兩組不良事件發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組急診室停留時間、轉運時間、救治成功率比較 見表1。

表1 兩組急診室停留時間、轉運時間、救治成功率比較

2.2 兩組轉運安全質量 RPN 值比較 見表2。

表2 兩組轉運安全質量 RPN 值比較(分)

2.3 兩組轉運中不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組轉運中不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

FMEA起源于美國,20世紀由美國醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會(JC-AHO)引入到醫(yī)院安全管理中,對安全隱患、風險進行失效因素評估及采取應對措施的管理模式[6]。21世紀,FMEA被各大醫(yī)院應用于醫(yī)院安全與風險管理中,是一種前瞻性研究,核心價值是通過基于團隊合作的運行模式、偵測系統(tǒng)[7]。對人、物品、信息、設備設施等造成潛在失效因素,采用頭腦風暴形式找出高風險的環(huán)節(jié)中潛在的系統(tǒng)原因,重新評價與修訂關鍵環(huán)節(jié)的流程[8]。目前,常用于安全用藥管理、醫(yī)護人員職業(yè)暴露流程管理、評估耗材、設備運行風險管理等方面[9]。醫(yī)院急診患者轉運是醫(yī)院高頻率使用的內部流程,涉及醫(yī)、護、后勤保障、設備等多部門、多環(huán)節(jié)的關鍵核心流程之一[10]。本研究通過梳理我院急危重癥患者轉運前、中、后流程中的關鍵環(huán)節(jié),找出轉運環(huán)節(jié)中存在的潛在失效模式、原因,通過計算RPN分值,對>60分的項目進行排列,從高分到低分,列出優(yōu)先需要改善的項目與環(huán)節(jié),采取針對性措施,規(guī)避系統(tǒng)方面錯誤。

通過優(yōu)化轉運流程,建立評估、分級轉運標準、轉運物品與藥品的標準清單、檢查考核標準等,各項目標準修訂基于我院的實際情況,保證可操作性,根據(jù)病情評估與分級轉運標準中強調高級別風險患者要求醫(yī)生陪同轉運,保證患者安全轉運,并進行全院各科室同質化管理,避免執(zhí)行操作中個體易發(fā)生的錯誤。規(guī)范轉運中病情動態(tài)評估、轉運科室間溝通協(xié)調機制、路徑與標識、物品保障、交接班及記錄等行為,特別對非專業(yè)技術人員的物品準備規(guī)范,如電梯、平車、輪椅等,避免準備不充分導致轉運中不良事件的發(fā)生。通過FMEA優(yōu)化流程管理后,研究組病情評估、藥品物品準備、患者安置管理、應急處置等RPN值>60分,主要與年輕護士的應急處置能力提升不足有關,需長期與長效進行培訓與跟蹤管理[11],其他項目均<60分,目標改善值>45%,轉運時間短于對照組(P<0.01)。

FMEA管理模式是建立在團隊協(xié)作管理的基礎上,將風險意識管理體現(xiàn)于各個環(huán)節(jié)中,團隊協(xié)作效應優(yōu)于個體的作用。在急危重癥患者轉運中設立分級轉運及處置標準、統(tǒng)一的轉運交接單、應急電梯及綠色通道統(tǒng)一調度、各類相關設備儀器的維護與保養(yǎng)等均需要多部門協(xié)調、溝通與保障,轉運流程中涉及醫(yī)護團隊、目標科室團隊、保障團隊等,通過FMEA優(yōu)化后,團隊的協(xié)作明顯增強,協(xié)作機制下的團隊培訓使各級人員的應急處置能力得到提高,但年輕護士的應急處置能力還存在提升不足的問題,因年輕護士培訓、培養(yǎng)需要長期、長效進行培訓與跟蹤管理。通過RPN分值計算,對照組的應急處置能力278分,降到研究組的93分,目標改善值達66.77%,救治成功率高于對照組(P<0.05)。

綜上所述,通過對婦產科急危重癥轉運患者實施FMEA的風險管理模式,可優(yōu)化轉運流程,使關鍵環(huán)節(jié)的標準與流程更具可操作性,管理趨于同質化,強化團隊協(xié)作機制,提升醫(yī)護人員的應急處置能力,降低轉運中不良事件的發(fā)生率。