(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528200)

腦卒中是一種高發(fā)生率、高病死率、高致殘率的慢性疾病，嚴(yán)重威脅人們的身體健康。有研究調(diào)查，中國(guó)每年約200萬(wàn)人新發(fā)腦卒中，其中30%的患者需要臥床治療[1]。長(zhǎng)期臥床會(huì)減慢患者的血液循環(huán)速度，使血液黏度增高，易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)。有研究報(bào)道，腦卒中偏癱患者DVT的發(fā)病率為60%～75%，其中50%～60%的DVT患者合并肺血栓栓塞，直接導(dǎo)致腦卒中患者的死亡[2]。DVT的形成嚴(yán)重影響患者的病情恢復(fù)和生活質(zhì)量，因此，預(yù)防DVT在腦卒中的護(hù)理中顯得十分重要。由于常規(guī)護(hù)理在腦卒中患者預(yù)防DVT的效果上欠佳，有研究報(bào)道，預(yù)警性的護(hù)理管理干預(yù)在預(yù)防DVT有良好的作用[3]。預(yù)警性的護(hù)理管理干預(yù)是基于護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)意識(shí)采取的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，旨在通過(guò)安全的集束化護(hù)理管理措施有效降低DVT的發(fā)生率，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，對(duì)保證護(hù)理安全有積極的效果。2019年1月1日～8月31日，我們對(duì)50例腦卒中偏癱患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于護(hù)士危機(jī)意識(shí)的預(yù)警性管理干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月1日～8月31日收治的卒中偏癱患者50例為對(duì)照組，2019年1月～8月收治的卒中偏癱患者50例為觀察組。其中男58例、女42例，年齡54～72(63.25±4.63)歲；其中腦出血54例，腦梗死46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的臨床診斷[4]者；②生命體征平穩(wěn)者；③認(rèn)知能力正常者；④一側(cè)或雙側(cè)肢體肌力3級(jí)及以下者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心肺肝腎疾病者；②臨床資料不完整者；③存在血液系統(tǒng)疾病者。對(duì)照組男31例、女19例，年齡54～72(63.12±4.51)歲；腦出血27例，腦梗死23例。觀察組男27例、女23例，年齡54～72(63.38±4.71)歲；腦出血27例，腦梗死23例。兩組性別、年齡、疾病一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，向患者及家屬介紹預(yù)防DVT的健康教育，指導(dǎo)主動(dòng)、被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)與向心性按摩，并補(bǔ)充水分，同時(shí)關(guān)注患者心理健康，做好心理護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用基于護(hù)士危機(jī)意識(shí)的預(yù)警性管理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者，分析其自我溝通、自我管理的能力，實(shí)施個(gè)性化健康教育，通過(guò)音樂(lè)廣播、宣傳欄、健康教育手冊(cè)、視頻等方式向患者介紹DVT的病因、誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)。針對(duì)患者年齡、BMI、下肢水腫情況、是否伴有肺功能異常、是否存在下肢石膏或肢具固定、是否伴嚴(yán)重創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)和大型手術(shù)等內(nèi)容對(duì)所有患者進(jìn)行Autar評(píng)分，低危風(fēng)險(xiǎn)≤10分，中危風(fēng)險(xiǎn)為11～14分，高危風(fēng)險(xiǎn)為≥15分。對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)隨時(shí)關(guān)注病情變化，并動(dòng)態(tài)評(píng)估。對(duì)所有病重臥床及手術(shù)>3 h的患者常規(guī)行血管彩超檢查，排查是否形成肌間血栓，一旦發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)防范，預(yù)防進(jìn)一步形成DVT。確定評(píng)估結(jié)果后告知醫(yī)生，根據(jù)不同評(píng)分級(jí)別給予分級(jí)預(yù)防和措施。②DVT低危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：做好基本預(yù)防，指導(dǎo)患者低鹽、低脂飲食，多食水果、蔬菜，病情允許的情況下多飲水，2000 ml/d以上。同時(shí)應(yīng)盡早下床活動(dòng)，白天，4～5次/d，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，同時(shí)教育患者預(yù)防跌倒墜床不良事件的發(fā)生；同一血管避免反復(fù)穿刺、靜脈輸液等操作避免選擇下肢靜脈，定時(shí)檢測(cè)遠(yuǎn)端下肢的皮溫和色澤，定時(shí)評(píng)估患者的下肢神經(jīng)和動(dòng)脈搏動(dòng)情況。DVT中危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、腘繩肌運(yùn)動(dòng)、環(huán)抱式擠捏運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體血液回流，10次/組，3～4次/d。使用抗血栓襪、分級(jí)彈力襪。戒煙，進(jìn)食低脂、高纖維飲食，防止煙草中的有害物質(zhì)刺激血管，保持大便通暢。DVT高危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：行四肢多普勒彩超檢查排除物理治療的禁忌證，進(jìn)行物理治療。預(yù)防DVT發(fā)生可進(jìn)行功能鍛煉、使用抗血栓襪、分級(jí)彈力襪；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能、D-2聚體及四肢血管彩超；使用間歇式空氣壓縮泵，采用充氣、放氣的模式循環(huán)按壓下肢，促進(jìn)血液回流，從而改善DVT。報(bào)告醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況，是否應(yīng)用抗凝藥物，如皮下注射肝素和口服抗血小板的藥物，觀察患者用藥期間的不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)皮膚黏膜和消化道的健康狀況。盡早拔除下肢中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，在病情允許留置的CVC使用0～10 U/ml的肝素生理鹽水進(jìn)行封管。③我科與中醫(yī)科合作，提供預(yù)防DVT的中藥及全面開(kāi)展防治DVT的穴位敷貼療法，護(hù)士加強(qiáng)巡視患者的下肢情況，如腿圍、皮溫及Homanse癥有無(wú)陽(yáng)性跟進(jìn)D-2聚體的動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)并督導(dǎo)患者和家屬肢體抬高、正確踝泵動(dòng)作、下肢按摩與遵醫(yī)囑服藥等，并詳細(xì)記錄治療效果。④責(zé)任護(hù)士填寫措施落實(shí)跟進(jìn)表，并根據(jù)危險(xiǎn)因素得分寫出具體的護(hù)理措施并簽名。每天護(hù)理組長(zhǎng)質(zhì)控督導(dǎo)，檢查責(zé)任護(hù)士評(píng)估是否正確，如發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)之處幫助責(zé)任護(hù)士制訂改進(jìn)方案，并及時(shí)督導(dǎo)完善，將DVT風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率降到最低。

1.3 觀察指標(biāo) ①干預(yù)3 d、干預(yù)1周行抽血D-2聚體篩查，基本判斷DVT的風(fēng)險(xiǎn)程度，必要時(shí)及時(shí)行多普勒血管彩超排查有無(wú)靜脈血栓形成，干預(yù)2周后常規(guī)行多普勒血管彩超檢查，確定有無(wú)發(fā)生DVT。干預(yù)3 d和干預(yù)2周后比較兩組DVT的發(fā)生情況。②比較干預(yù)前和干預(yù)2周后兩組髕骨上下10 cm處平面周徑。③比較兩組下床活動(dòng)時(shí)間及下肢腫脹發(fā)生情況。④采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[5]評(píng)估患者入院時(shí)和出院前的心理狀態(tài)，采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評(píng)估[6]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)2周后的生活質(zhì)量。SAS包含20個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，“1”表示沒(méi)有或很少有，“2”表示有時(shí)有，“3”表示大部分時(shí)間有，“4”表示大部分時(shí)間或一直有，總分共80分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越嚴(yán)重。SDS包含20個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，“1”表示沒(méi)有，“2”表示輕度，“3”表示中度，“4”表示重度，總分共80分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁情況越嚴(yán)重。SS-QOL共49個(gè)條目，分值為49～245分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。⑤采用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的滿意度量表評(píng)估兩組護(hù)理滿意度，包括環(huán)境護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、治療護(hù)理和心理護(hù)理4個(gè)內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間DVT發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間DVT發(fā)生情況比較

2.2 兩組不同時(shí)間髕骨上下10 cm處平面周徑比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組下床活動(dòng)時(shí)間、下肢腫脹發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組下床活動(dòng)時(shí)間、下肢腫脹發(fā)生情況比較

2.4 兩組不同時(shí)間SAS、SDS及SS-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間SAS、SDS及SS-QOL評(píng)分比較(分，

2.5 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分，

表2兩組不同時(shí)間髕骨上下10cm處平面周徑比較

組別n髕骨下緣10 cm干預(yù)前干預(yù)2周后髕骨上緣10 cm干預(yù)前干預(yù)2周后觀察組5042.36±4.2535.69±3.3659.63±3.3652.36±3.18對(duì)照組5042.39±4.3638.87±3.4559.25±3.2555.69±3.44t值0.0354.6690.5755.026P值0.972<0.0010.567<0.001

3 討論

腦卒中患者肌力下降，使肌肉泵減弱了對(duì)下肢組織的擠壓，減緩血液在人體的流動(dòng)速度。腦卒中偏癱患者長(zhǎng)期臥床，且在治療期間常使用甘露醇等脫水藥物，使血液處于一個(gè)高凝的狀態(tài)，故腦卒中的患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)很高[7-8]。有研究報(bào)道，有效的護(hù)理干預(yù)可以降低DVT的危險(xiǎn)程度[9]。由于傳統(tǒng)的護(hù)理方法對(duì)DVT預(yù)防不夠重視，措施不夠全面，導(dǎo)致DVT的發(fā)生率居高不下。預(yù)警性護(hù)理管理干預(yù)是一種集束性護(hù)理方法被廣泛應(yīng)用于臨床，它通過(guò)對(duì)護(hù)理過(guò)程可能發(fā)生的多種情況進(jìn)行提前預(yù)防，通過(guò)觀察尋找發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的根本原因，從而降低風(fēng)險(xiǎn)，提高專業(yè)知識(shí)，保證患者的早日康復(fù)。本研究通過(guò)對(duì)住院的腦卒中患者使用基于護(hù)士危機(jī)意識(shí)的預(yù)警性管理干預(yù)，有效降低了DVT的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，這可能是由于對(duì)腦卒中偏癱患者采用基于護(hù)士危機(jī)意識(shí)的預(yù)警性管理干預(yù)，護(hù)士通過(guò)觀察患者的自我管理能力采用個(gè)性化的健康教育，使其正確認(rèn)識(shí)DVT的發(fā)生，重視DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素，與護(hù)理人員積極配合、共同參與管理DVT的防治工作；多飲水、早期功能鍛煉、鼓勵(lì)下床活動(dòng)等可降低血液的黏稠度，是簡(jiǎn)單有效的DVT預(yù)防方法，且可行性高。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，觀察組下肢髕骨上下10 cm處平面周徑短于對(duì)照組(P<0.01)，下床時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)。通過(guò)檢測(cè)髕骨下緣和上緣的平面周徑判斷患者下肢水腫的好轉(zhuǎn)程度，在病情許可下鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過(guò)指導(dǎo)患者穿戴不同等級(jí)的彈力襪和間歇式空氣壓縮泵的使用，進(jìn)行多普勒彩超檢查可以定時(shí)評(píng)估患者DVT的形成風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明了積極的護(hù)理干預(yù)可以降低DVT的發(fā)生率，與林海紅等[10]的研究結(jié)果相一致。

腦卒中患者長(zhǎng)期臥床易產(chǎn)生焦慮、抑郁的不良情緒，有研究指出，心境障礙是腦卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[11-13]。本研究結(jié)果顯示，出院前，觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，這可能是因?yàn)閷?duì)腦卒中偏癱患者采用基于護(hù)士危機(jī)意識(shí)的預(yù)警性管理干預(yù)，通過(guò)給患者講解發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)健康教育，使患者保持良好的心態(tài)，提高自信，增強(qiáng)其心理應(yīng)對(duì)能力，使患者勇敢面對(duì)疾病，主動(dòng)配合治療，這對(duì)原發(fā)疾病腦卒中的恢復(fù)和并發(fā)癥DVT的預(yù)防有著積極的意義。有研究發(fā)現(xiàn)，Autar 量表指導(dǎo)下的早期護(hù)理干預(yù)通過(guò)病情觀察、康復(fù)訓(xùn)練、飲食干預(yù)等措施，可促進(jìn)患者康復(fù)，改善預(yù)后，達(dá)到提高生活質(zhì)量目的，與高春錦等[14]研究結(jié)果相同。