(陽(yáng)江市人民醫(yī)院 廣東陽(yáng)江529500)

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局,主要臨床表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)[1]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是慢性腎衰竭血液凈化方法之一,主要是仿照腎小球的濾過(guò)原理,清除血液多余的水分及溶質(zhì)起凈化作用,可部分替代受損腎功能,減輕腎臟負(fù)擔(dān),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),但長(zhǎng)時(shí)間CRRT會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān),進(jìn)而影響治療效果[2]。有研究指出,對(duì)行CRRT的慢性腎衰竭患者給予合理護(hù)理干預(yù),可緩解患者負(fù)性情緒[3]。分層護(hù)理是根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及自理能力的不同,給予不同級(jí)別干預(yù)措施的護(hù)理方法,可起到提高護(hù)理質(zhì)量的作用,但目前尚不清楚在慢性腎衰竭患者行CRRT救治中的應(yīng)用價(jià)值。2019年1月1日～2020年3月1日,我們對(duì)105例行CRRT的慢性腎衰竭患者采用分層護(hù)理干預(yù),效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期行CRRT的慢性腎衰竭患者210例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]確診為慢性腎衰竭者；②均知情本研究,且已簽署同意書者；③行CRRT者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病者；②惡性腫瘤疾病者；③存在禁忌證者；④存在視力低下、聽(tīng)覺(jué)障礙、意識(shí)或精神障礙而無(wú)法配合護(hù)理者；⑤臨床資料不完整者；⑥中途退出者；⑦嚴(yán)重免疫性疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各105例。觀察組男59例、女46例,年齡42～69(55.19±7.03)歲；血清肌酐146.3～713.6(413.07±117.86)μmol/L；受教育程度：高中以下61例,高中及以上44例。對(duì)照組男63例、女42例,年齡40～67(54.05±7.26)歲；血清肌酐140.8～705.1(406.13±121.59)μmol/L；受教育程度：高中以下65例,高中及以上40例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù),即給予慢性腎衰竭疾病知識(shí)及CRRT相關(guān)知識(shí),由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患者及家屬熟悉醫(yī)院環(huán)境并進(jìn)行入院及出院教育等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予分層護(hù)理干預(yù),根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和自理能力進(jìn)行評(píng)估,然后結(jié)合綜合情況給予不同級(jí)別分層護(hù)理,具體內(nèi)容如下。①分級(jí)：1級(jí)為生活正常自理者(APACHEⅡ評(píng)分10～20分)[5]；2級(jí)為病情穩(wěn)定但生活無(wú)法自理者,或伴有其他慢性病者(APACHEⅡ評(píng)分21～30分)；3級(jí)為病情不穩(wěn)定且生活完全無(wú)法自理者(APACHEⅡ評(píng)分>30分)。②護(hù)理人員分配：1級(jí)患者由年資<3年的?？谱o(hù)士分管；2級(jí)護(hù)士由年資<3年且有護(hù)士職稱的?？谱o(hù)士分管；3級(jí)患者由工作時(shí)間>3年且已獲得護(hù)師以上職稱的?？谱o(hù)士分管。③健康教育：由責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)介紹治療環(huán)境、CRRT原理、目的、方法等,消除患者對(duì)血液透析的恐懼,并向其講解相關(guān)注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、血液通路維護(hù)和意外應(yīng)對(duì)措施；講解堅(jiān)持治療的重要性并進(jìn)行日常生活指導(dǎo),包括飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、生活習(xí)慣指導(dǎo)等,1級(jí)患者每周進(jìn)行1次健康教育,并加強(qiáng)與患者及家屬溝通,詳細(xì)講解注意事項(xiàng)；2級(jí)患者進(jìn)行健康教育每周2次,了解患者需求并解答疑惑；3級(jí)患者除給予每周2次的健康教育外,還進(jìn)行每周1次的視頻講解,并發(fā)放健康教育手冊(cè),每周舉行1次患者及家屬會(huì)議,集中答疑解惑。④心理指導(dǎo)：1級(jí)患者由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理指導(dǎo),并鼓勵(lì)患者間交流；2級(jí)患者除由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理干預(yù)外,還進(jìn)行2周1次的心理咨詢,由心理咨詢師采用意念轉(zhuǎn)移法和放松療法等緩解患者內(nèi)心恐懼；3級(jí)患者進(jìn)行每周1次的心理咨詢,并向患者及家屬講解治療成功案例,從而提高治療依從性。⑤體內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)：所有患者均定時(shí)監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)、酸堿度及血糖等,并及時(shí)調(diào)整微量元素的攝入,以保持體內(nèi)酸堿平衡。⑥置管護(hù)理：對(duì)置管困難者給予超聲引導(dǎo)下穿刺,血脂高者加強(qiáng)管路沖洗,根據(jù)患者心臟負(fù)荷情況及體質(zhì)量調(diào)整除水量；嚴(yán)格應(yīng)用生理鹽水和肝素沖洗濾器,在肝素沖洗后需用生理鹽水再次沖洗濾器,如出現(xiàn)濾器凝血現(xiàn)象應(yīng)暫停治療且維持靜脈穿刺導(dǎo)管通暢,立即準(zhǔn)備新濾器系統(tǒng)恢復(fù)治療。⑦并發(fā)癥：如患者出現(xiàn)血壓過(guò)低應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,調(diào)整濾過(guò)液量,若無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)按照處方輸入體液或升壓劑；密切觀察患者是否存在全身性感染征象如出現(xiàn)熱、腫、紅、滲液等,應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,按醫(yī)囑拔除穿刺導(dǎo)管并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)給予針對(duì)性抗感染處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月焦慮、抑郁程度,每個(gè)量表包括20項(xiàng),每項(xiàng)1～4分,評(píng)分越高表示患者焦慮、抑郁越嚴(yán)重,SAS評(píng)分>50分表示患者存在焦慮狀況,SDS評(píng)分>53分表示患者存在抑郁狀況。②自我效能感：采用一般自我效能感量表(GSES)[7]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月自我效能感,包括10個(gè)條目,每個(gè)條目1～4分,評(píng)分越高表示患者自我效能感越強(qiáng)。③自我管理能力：采用慢性腎臟病患者自我管理量表,評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月自我管理能力,分別從飲食管理(12個(gè)條目)、治療管理(9個(gè)條目)、軀體活動(dòng)管理(5個(gè)條目)、社會(huì)心理管理(5個(gè)條目)4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià),每個(gè)條目分值為1～4分,得分越高表示患者自我管理行為越好。④生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表(QOL-BREF)[8]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月生活質(zhì)量,該量表包括生理(7個(gè)條目)、心理(6個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)條目)及生活環(huán)境(8個(gè)條目)4個(gè)方面,每項(xiàng)1～5分,評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑤濾器使用情況：比較兩組每個(gè)濾器使用時(shí)間、濾器使用總時(shí)間及24 h使用個(gè)數(shù)。⑥并發(fā)癥：比較兩組患者干預(yù)期間低血壓、出血、感染并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),以保證資料收集的同質(zhì)性,培訓(xùn)后由醫(yī)院護(hù)士發(fā)放相關(guān)問(wèn)卷,填寫時(shí)間限制在30 min內(nèi),于填寫后立即回收問(wèn)卷,并將問(wèn)卷結(jié)果輸入電腦進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS、GSES評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS、GSES評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后QOL-BREF評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后QOL-BREF評(píng)分比較(分,

2.4 兩組濾器使用情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組濾器使用情況比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

CRRT進(jìn)行時(shí)需長(zhǎng)期臥床,動(dòng)靜脈穿刺會(huì)引起疼痛,導(dǎo)致患者出現(xiàn)心悸、胸悶等不適癥狀,使其出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒[9]。相關(guān)研究指出,對(duì)慢性腎衰竭患者給予有效護(hù)理干預(yù),可減輕負(fù)性情緒[10-11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,兩組SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后,兩組GSES評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明采用分層護(hù)理對(duì)行CRRT的慢性腎衰竭患者進(jìn)行干預(yù),可緩解其焦慮、抑郁情緒,提高自我效能感,其原因在于根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度,給予不同頻次、不同類型的健康教育,如為病情較嚴(yán)重的患者安排心理咨詢師進(jìn)行心理輔導(dǎo),向患者及家屬講解治療成功案例,采用意念轉(zhuǎn)移法和放松療法等,進(jìn)而緩解焦慮、抑郁情緒。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),表明分層護(hù)理干預(yù)可降低行CRRT患者并發(fā)癥發(fā)生率,主要是因?yàn)樵谧o(hù)理干預(yù)時(shí),根據(jù)患者心臟負(fù)荷情況及體質(zhì)量嚴(yán)格調(diào)整除水量,從而減少低血壓的發(fā)生[12]。

CRRT通過(guò)對(duì)流和彌散連續(xù)、緩慢清除水分、溶質(zhì)及致病性炎性介質(zhì),能精確地控制置換量及超濾量,進(jìn)而維持水、電解質(zhì)平衡,并能改善血流動(dòng)力學(xué),但在治療過(guò)程中極有可能發(fā)生濾器凝血、堵塞等現(xiàn)象,從而影響治療效果[13-14]。有研究指出,通過(guò)嚴(yán)格置管護(hù)理可減少濾器異常的現(xiàn)象出現(xiàn)[15]。對(duì)血脂高者加強(qiáng)管路沖洗,根據(jù)其心臟負(fù)荷情況及體質(zhì)量調(diào)整除水量,嚴(yán)格應(yīng)用生理鹽水和肝素沖洗濾器,在肝素沖洗后需用生理鹽水再次沖洗濾器,進(jìn)而減少濾器凝血的現(xiàn)象。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組濾器使用時(shí)間、濾器使用總時(shí)間、24 h使用次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05),說(shuō)明對(duì)CRRT患者給予分層護(hù)理干預(yù),可改善濾器使用效果。

慢性腎衰竭患者表現(xiàn)為腎功能減退、代謝物潴留等癥狀,如未堅(jiān)持進(jìn)行CRRT會(huì)加重病情,導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低[16-17]。劉迎春等[18-19]研究指出,對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予分層管理模式干預(yù),可提高其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組QOL-BREF評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明分層護(hù)理干預(yù)可改善行CRRT慢性腎衰竭患者的生活質(zhì)量,其原因在于對(duì)患者進(jìn)行健康教育,使其了解CRRT原理、目的、方法等,并向其講解相關(guān)注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、堅(jiān)持治療的重要性及進(jìn)行日常生活指導(dǎo)等,提高治療依從性,改善生活質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組自我管理能力高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),表明分層護(hù)理干預(yù)可提高患者自我管理能力,可能與治療時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育、生活指導(dǎo)有關(guān)。

綜上所述,對(duì)行CRRT治療的慢性腎衰竭患者給予分層護(hù)理干預(yù),不僅能緩解患者焦慮、抑郁的情緒,還能提高其自我效能感及自我管理能力,從而提升生活質(zhì)量和減少并發(fā)癥的發(fā)生。