(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430030)
維持性血液透析治療是利用血液透析或腹膜透析延長尿毒癥患者壽命的有效方法之一,其能利用彌散、滲透、對(duì)流、超濾等原理替代機(jī)體由于腎衰竭丟失的部分機(jī)能,進(jìn)而達(dá)到清除毒素、水分及糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒的目的[1]。然而,在臨床中,部分維持性血液透析患者常發(fā)生營養(yǎng)不良,繼而導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂、低血壓等系列并發(fā)癥,最終影響預(yù)后,因此,需要明確此類患者營養(yǎng)狀況,進(jìn)一步總結(jié)影響營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素[2],并通過針對(duì)性營養(yǎng)管理改善營養(yǎng)狀態(tài)或預(yù)防營養(yǎng)不良,提高患者生活質(zhì)量[3]。翁麗娜等[4]研究顯示,維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高,且危險(xiǎn)因素多樣,需要定期篩查其影響因素,并給予預(yù)防措施。基于此,本研究將我院86例維持性血液透析患者作為觀察對(duì)象,評(píng)估其臨床資料,并分析營養(yǎng)不良相關(guān)危險(xiǎn)因素,并觀察循證理論下營養(yǎng)管理護(hù)理在營養(yǎng)不良患者中的應(yīng)用效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選擇2018年2月1日~2020年2月29日我院血液凈化中心收治的86例維持性血液透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合維持性血液透析適應(yīng)證[5],如慢性腎功能不全、酸中毒、電解質(zhì)異常等,且臨床資料完善詳實(shí)者;②患者及家屬對(duì)本研究均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有精神、認(rèn)知、聽力、語言等功能障礙者;②慢性感染或全身感染者;③重要臟器功能障礙者;④惡性腫瘤者。營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)[6]:根據(jù)患者臨床疾病史、生理功能檢查及體檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)估,共7個(gè)項(xiàng)目,總分7~35分,得分越高說明營養(yǎng)狀況越差,其標(biāo)準(zhǔn)21~35分為重度營養(yǎng)不良,11~20分為輕中度營養(yǎng)不良,≤10分為營養(yǎng)正常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。
1.2 方法
1.2.1 調(diào)查方法 統(tǒng)計(jì)維持性血液透析患者不良反應(yīng)發(fā)生率;收集整理并比較臨床資料,包括年齡、性別、受教育年限、有無家屬陪伴、月收入、有無醫(yī)保、透析時(shí)間、透析頻率、心理狀態(tài)、促紅細(xì)胞生成素使用頻率等;分析維持性血液透析患者發(fā)生不良反應(yīng)的高危因素。
1.2.2 干預(yù)方法 針對(duì)營養(yǎng)不良患者實(shí)施循證理論下營養(yǎng)管理護(hù)理,具體措施如下。①建立循證理論小組:小組成員由4名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成,均具備專業(yè)護(hù)理技巧和理論知識(shí),定期進(jìn)行有關(guān)維持性血液透析、循證理論及營養(yǎng)管理知識(shí)培訓(xùn),并精選相關(guān)案例促使醫(yī)護(hù)人員循證思維的建立,以提高其護(hù)理技能。②提出問題:根據(jù)患者實(shí)際情況分析哪些因素能增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),哪些方法能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。③尋找證據(jù):通過圖書館、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)址等方式查閱相關(guān)文獻(xiàn)擴(kuò)大研究面,以尋找來源于研究的外部證據(jù),確定影響維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的因素。④根據(jù)證據(jù)實(shí)施循證護(hù)理計(jì)劃:采用主觀綜合性營養(yǎng)量表(SGA)[7]調(diào)查其營養(yǎng)狀態(tài),制訂個(gè)性化飲食方案,或印制尿毒癥患者食譜,詳細(xì)標(biāo)明營養(yǎng)物質(zhì)含量,使患者養(yǎng)成按時(shí)按量、少量多餐的飲食習(xí)慣,并定期采用詢問記賬法調(diào)查患者每日食物攝取量,包括食物種類、進(jìn)餐次數(shù)、食物種數(shù)等;然后通過化學(xué)分析了解其中所含熱能和營養(yǎng)素量,并得出平均每日進(jìn)食量,按食物成分表計(jì)算每日營養(yǎng)素?cái)z取量;定期測(cè)量各項(xiàng)人體測(cè)量系數(shù)及生理功能指標(biāo),以此來評(píng)價(jià)長期內(nèi)營養(yǎng)狀況,確認(rèn)患者是否存在營養(yǎng)缺乏或過剩的情況,經(jīng)由我院專業(yè)人員測(cè)定,并將檢查結(jié)果與正常值進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。⑤相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè):維持性血液透析患者在治療過程中,因營養(yǎng)狀態(tài)不良易發(fā)生多種并發(fā)癥,對(duì)存在高血壓狀態(tài)的患者,應(yīng)采用硝苯地平緩釋片等藥物穩(wěn)定其血壓;伴有失衡綜合征的患者,可使用葡萄糖注射液或鎮(zhèn)靜劑;合并心律失常的患者,應(yīng)根據(jù)情況終止血液透析,并加強(qiáng)者生命體征監(jiān)測(cè)。
1.3 觀察指標(biāo) ①觀察維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況并分析造成營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。②干預(yù)前后采用SGA評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài),其營養(yǎng)狀態(tài)包括皮下脂肪含量、飲食情況、體質(zhì)量指數(shù)(BML)、機(jī)能消耗量等,總分35分,得分越高表明營養(yǎng)狀態(tài)越差。③分別于干預(yù)前后檢測(cè)患者收縮壓、舒張壓,并空腹抽取外周靜脈血5 ml,測(cè)定血鈣血和血磷水平。④記錄血液透析治療期間低血壓、高血壓、心律失常、失衡綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。
2.1 86例維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況 維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良46例,發(fā)生率為53.49%。
2.2 86例維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素分析 見表1。
表1 86例維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素分析(例)
2.3 46例營養(yǎng)不良患者Logistic多因素回歸分析 見表2。
表2 46例營養(yǎng)不良患者Logistic多因素回歸分析
2.4 46例營養(yǎng)不良患者干預(yù)前后血壓、BMI、血鈣及血磷水平比較 見表3。
表3 46例營養(yǎng)不良患者干預(yù)前后血壓、BMI、血鈣及血磷水平比較
2.5 46例營養(yǎng)不良患者干預(yù)前后SGA評(píng)分比較 干預(yù)前SGA評(píng)分為(15.47±3.02)分,干預(yù)后SGA評(píng)分為(10.21±1.53)分,干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.538,P<0.001)。
2.6 46例營養(yǎng)不良并發(fā)癥發(fā)生情況 血液透析治療期間出現(xiàn)低血壓、心律失常各1例、失衡綜合征2例,共計(jì)4例,總發(fā)生率為8.69%。
大多數(shù)維持性血液透析患者由于受教育程度低或營養(yǎng)知識(shí)匱乏,會(huì)擔(dān)心水分或毒素增長過快,主觀意識(shí)上排斥肉制品、豆制品、水果等,從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足、維生素缺乏,并逐漸造成營養(yǎng)不良的現(xiàn)象,嚴(yán)重還可增加患者病死率[8]。隨著我國慢性腎病發(fā)病率增高,血液透析人數(shù)不斷增多,營養(yǎng)不良問題逐漸突出,明確維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)制訂相關(guān)干預(yù)措施及改善此類人群營養(yǎng)狀況、預(yù)后尤為重要。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良發(fā)生率為53.49%,略低于繆妙等[9]報(bào)道的55.63%,可能與調(diào)查樣本量和患者實(shí)際情況有關(guān),但均提示維持性血液透析患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高;同時(shí),Logistic多因素回歸分析證實(shí),年齡≥60歲、病程≥9年、無醫(yī)保、月收入<3500元、無家屬陪伴、透析時(shí)間≥60個(gè)月、透析頻率≤2次/周、促紅細(xì)胞生成素使用頻率≤2次/周均與患者并發(fā)營養(yǎng)不良具有相關(guān)性。分析原因可能是維持性血液透析患者病程長,尤其是年齡較大的患者,在治療期間更易發(fā)生體內(nèi)激素紊亂、代謝異常、免疫功能低下等,最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良;同時(shí)還需定期檢查治療,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,尤其是無醫(yī)保的患者要面臨巨大的醫(yī)療費(fèi)用,可能導(dǎo)致其在營養(yǎng)方面的支出有限;而透析頻率和促紅細(xì)胞生成素使用頻率過低可能會(huì)引起頭痛乏力、惡心嘔吐、消化功能減退等不良反應(yīng),進(jìn)而增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn);加上患者在生理、生活、精神等方面需要家屬陪伴以促進(jìn)良性循環(huán),對(duì)無家屬陪伴的患者也會(huì)增加營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10],與朱俊杰等[11]研究結(jié)果具有一致性。
基于以上營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素調(diào)查分析結(jié)果及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),本研究針對(duì)營養(yǎng)不良者制訂基于循證理論下營養(yǎng)管理護(hù)理,確定循證依據(jù)后制訂可行性高的護(hù)理計(jì)劃,主要措施包括建立循證理論小組、提出問題、根據(jù)結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)支持尋找證據(jù)、實(shí)施循證護(hù)理計(jì)劃、并發(fā)癥監(jiān)測(cè),其結(jié)果顯示干預(yù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)、平均血壓及BMI改善程度均優(yōu)于干預(yù)前,表明循證理論下營養(yǎng)管理護(hù)理應(yīng)用于維持性血液透析患者能有效維持改善其營養(yǎng)狀態(tài),同時(shí)還能降低血壓。分析原因可能是通過循證理論下營養(yǎng)管理建立良好的飲食習(xí)慣,強(qiáng)化營養(yǎng)知識(shí),改善其自我管理能力和營養(yǎng)狀態(tài),利用營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)查全程記錄患者每日營養(yǎng)攝取量。采用SGA對(duì)體重、血壓、膳食、活動(dòng)能力、應(yīng)激反應(yīng)等生理功能指標(biāo)判斷營養(yǎng)狀態(tài),具有簡單有效、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)[12]。田金滿等[13]研究證實(shí),將循證護(hù)理應(yīng)用于白血病化療患者中,有助于降低感染率,改善生活質(zhì)量,可在臨床進(jìn)行推廣和應(yīng)用;同時(shí)干預(yù)后血鈣、血磷均有不同程度的降低,與杜麗等[14]研究結(jié)果一致,表明循證理論下營養(yǎng)管理護(hù)理應(yīng)用于維持性血液透析患者中,在控制血磷、減少鈣流失等方面的效果較滿意。此外,本組46例營養(yǎng)不良患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于10%,表明循證理論下營養(yǎng)管理護(hù)理通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀態(tài),并針對(duì)相關(guān)因素實(shí)施護(hù)理措施,能減少并發(fā)癥發(fā)生,提高血液透析的治療效果,改善預(yù)后。但本研究樣本量較小,研究結(jié)果可能存在偏差,還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本多次研究加以完善。
綜上所述,維持性血液透析患者年齡≥60歲、病程≥9年、無醫(yī)保、月收入<3500元、無家屬陪伴、透析時(shí)間≥60個(gè)月、透析頻率≤2次/周、促紅細(xì)胞生成素使用頻率≤2次/周方面發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高;而循證理論下營養(yǎng)管理護(hù)理不僅能有效提高其營養(yǎng)狀態(tài),還能改善鈣磷代謝,降低并發(fā)癥發(fā)生率。