張慧，馬勝銀，高軍，宮峰

(皖北煤電集團總醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 宿州 234100)

血液透析(hemodialysis，HD)是目前終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的主要治療手段，良好的血管通路是HD順利進行和透析充分性的必備條件。目前，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的血管通路類型有動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistulas，AVF)、中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)和移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)，其中AVF被推薦為MHD患者的首選。但隨著透析時間延長，AVF易出現(xiàn)血管內(nèi)膜增生、血栓或感染等并發(fā)癥，繼而引起AVF狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致AVF功能不良甚至喪失功能[1-2]。內(nèi)瘺切除重建術(shù)是臨床外科治療AVF狹窄的經(jīng)典手段，操作簡單方便，但存在手術(shù)創(chuàng)傷，且反復(fù)手術(shù)也存在諸多弊端。超聲引導(dǎo)下球囊擴張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是近些年AVF狹窄腔內(nèi)治療的研究熱點，具有技術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢。目前關(guān)于PTA和內(nèi)瘺切除重建術(shù)治療AVF狹窄的應(yīng)用比較報道偏少，二者臨床療效是否存在明顯差異仍需研究論證[3]。本研究回顧性分析94例AVF狹窄患者的臨床資料，對兩種常用治療手段進行比較，為臨床治療方案選擇提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2020年9月皖北煤電集團總醫(yī)院腎內(nèi)科收治的94例AVF失功患者，對病例資料進行回顧性分析。納入標準：(1)接受維持性血液透析治療>6個月，經(jīng)彩色多普勒血流成像檢查，狹窄程度超過周圍正常血管內(nèi)徑的50%，內(nèi)瘺自然血流量<500 mL/min，或透析穿刺困難，透析機泵血流量<200 mL/min[4]；(2)完成PTA或內(nèi)瘺切除重建術(shù)治療；(3)術(shù)后成功隨訪≥6個月。排除標準：(1)臨床或隨訪資料欠缺；(2)AVF完全閉塞；(3)血液透析穿刺困難者。根據(jù)血管通路治療方式不同，將患者分為PTA組(n=50)和手術(shù)組(n=44)。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組AVF失功患者基線資料比較

1.2 方法

PTA組患者術(shù)前彩超(PHILIPS HD15彩色多普勒超聲儀)檢查明確患者血管狹窄位置和走行等信息，并確定合適大小的球囊。選擇肱動脈或橈動脈穿刺，穿刺點1%利多卡因局麻，消毒鋪巾。超聲引導(dǎo)下采用Seldinger技術(shù)進行穿刺，置入4F鞘管，鞘管內(nèi)注射肝素15～20 mg，注入對比劑10～15 mL造影顯示狹窄部位。經(jīng)鞘管置入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過狹窄部位后，在超聲探頭引導(dǎo)下沿超滑導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管置入狹窄部位，球囊導(dǎo)管直徑超過狹窄部位臨近正常血管內(nèi)徑1 mm為宜，一般球囊導(dǎo)管內(nèi)徑4～6 mm，長度20～40 mm。球囊導(dǎo)管與壓力泵相連，緩慢向球囊內(nèi)注水，2～3 s增加1個大氣壓，使球囊逐漸擴張，擴張壓力為8～15 atm，待球囊完全擴張后保持15～30 s，然后緩慢回縮球囊，重復(fù)擴張2～4次。超聲密切監(jiān)視球囊擴張回縮過程，待狹窄程度<30%后拔鞘，加壓包扎。若球囊擴張1～2次后效果不佳，狹窄程度>30%，可選擇直徑>1 mm球囊進行擴張。

手術(shù)組患者局麻條件下接受內(nèi)瘺切除重建術(shù)治療，主要步驟：于吻合口近端行長度約2 cm的縱行切口，查找并游離明顯粗動脈化的內(nèi)瘺靜脈端，沿吻合口方向分離，找到近端靜脈增生狹窄，在靜脈遠端結(jié)扎血管狹窄處，近端用肝素鹽水加壓擴張。止血夾夾住橈動脈后，行長度為6～8 mm的縱行切口，切除狹窄段，對靜脈側(cè)血管進行適當修整，采用Prolene無損傷線對動靜脈機端側(cè)連續(xù)縫合。松開止血夾見內(nèi)瘺明顯震顫，且無活動性出血后，切口依次縫合處理。

1.3 觀察指標

觀察下列指標：(1)手術(shù)前后超聲測量指標，包括內(nèi)瘺狹窄處血管內(nèi)徑、橫斷面積和內(nèi)瘺自然血流量，均由同組自身超聲科醫(yī)師測量。(2)并發(fā)癥，記錄滲血(穿刺點或手術(shù)切口)、局部腫脹等常見并發(fā)癥發(fā)生率。(3)術(shù)后隨訪，本研究入選病例均保留≥6個月的隨訪資料，分別統(tǒng)計兩組術(shù)后1個月、3個月、6個月AVF通暢率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺狹窄處超聲測量指標比較

兩組治療前內(nèi)瘺狹窄處血管內(nèi)徑、橫斷面積和血流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1～2 d行彩色多普勒超聲檢查，上述指標均較術(shù)前明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PTA組和手術(shù)組術(shù)后超聲測量指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組內(nèi)瘺狹窄處超聲測量指標比較

PTA典型病例見圖1-圖2，同1例AVF狹窄PTA手術(shù)前后狹窄處的彩超血流圖像，男性，59歲，圖1，取樣框內(nèi)狹窄處血流顏色為花色，血流充盈較差，血流量248 mL/min，流速明顯緩慢；圖2，取樣框內(nèi)原狹窄處血流顏色呈藍色，血流充盈良好，血流量523 mL/min，流速正常。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均未發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥，僅出現(xiàn)少量滲血和局部腫脹，經(jīng)加壓包扎、按摩和抬高手臂等簡單處理后逐漸好轉(zhuǎn)。兩組輕度滲血、局部腫脹發(fā)生率和總并發(fā)癥率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組術(shù)后隨訪AVF通暢率比較

兩組術(shù)后1個月AVF通暢率均為100%，PTA組術(shù)后3個月、6個月略低于手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

AVF是MHD患者目前最理想的血管通路，具有血流量大、使用時間長、操作簡單和并發(fā)癥少等優(yōu)點[5]。良好的血管通路是MHD患者的生命線，維持血管通路通暢對治療順利進行、改善預(yù)后等具有重要意義。臨床發(fā)現(xiàn)，MHD患者易出現(xiàn)AVF狹窄，血栓形成，不利于患者順利治療，嚴重時可危及生命。部分報道[6-7]指出，AVF狹窄的發(fā)生因素復(fù)雜，3年通暢率不足60%。因此一旦發(fā)現(xiàn)AVF狹窄或失功，應(yīng)立即采取干預(yù)措施恢復(fù)內(nèi)瘺通暢，但究竟采取何種治療方法效果最佳，目前臨床尚無定論。

本研究通過回顧分析，比較PTA和內(nèi)瘺切除重建術(shù)兩種主要治療方法的療效差異。內(nèi)瘺切除重建術(shù)是AVF狹窄的傳統(tǒng)治療手段，術(shù)中無需使用造影劑，患者術(shù)后能立刻恢復(fù)HD治療，通暢率高，而且費用低廉，在廣大基層地區(qū)開展廣泛。但對于遠離內(nèi)瘺吻合口或存在≥3處節(jié)段性的AVF狹窄，會損傷較長的內(nèi)瘺血管，因此不宜反復(fù)手術(shù)，以免造成血管資源枯竭[8-9]。隨著介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，腔內(nèi)介入療法已成為治療多種血管狹窄性疾病的重要手段。臨床經(jīng)驗和動物模型研究[10]表明，PTA治療AVF狹窄具有操作創(chuàng)傷小、耗時短、出血量少、見效快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，而且與內(nèi)瘺切除重建術(shù)比較，能充分保護血管資源，重復(fù)性好。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是評估血管狹窄的金標準，既往臨床多采用DSA引導(dǎo)下進行PTA治療，雖然即刻療效顯著，但DSA價格昂貴，在基層醫(yī)院難以推廣，而且可能會造成X線輻射損傷。隨著PTA技術(shù)不斷成熟，超聲引導(dǎo)下PTA不僅與DSA引導(dǎo)下PTA的療效無異，而且具有費用低廉、無輻射損傷和可重復(fù)操作等優(yōu)點[11]。隨著超聲引導(dǎo)下PTA技術(shù)的經(jīng)驗積累，其臨床應(yīng)用價值日益凸顯。

本研究顯示，PTA組和手術(shù)組術(shù)后內(nèi)瘺狹窄程度均<30%，血管內(nèi)徑、橫斷面積和內(nèi)瘺自然血流量均較術(shù)前明顯增大，且組間上述指標并無明顯差異，與已有報道[12-13]相符，表明PTA和內(nèi)瘺切除重建術(shù)均能迅速恢復(fù)AVF通暢，即時通暢率高。但吳瑩等[14]報道發(fā)現(xiàn)，PTA術(shù)后內(nèi)瘺狹窄恢復(fù)情況在短期內(nèi)優(yōu)于內(nèi)瘺切除重建術(shù)，這可能與二者研究樣本量、患者血管條件差異等有關(guān)。AVF靜脈壁較薄，且解剖位置不固定，若血管狹窄程度較重，導(dǎo)絲通過狹窄部位阻力增大，PTA術(shù)中操作可引起醫(yī)源性血管破裂、穿刺部位滲血或局部血腫等并發(fā)癥。但隨著PTA臨床操作經(jīng)驗，熟練度不斷提高，上述并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)象將會逐漸減少。本研究顯示，兩組僅出現(xiàn)少量滲血和局部腫脹，經(jīng)簡單處理后好轉(zhuǎn)，組間并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，表明超聲引導(dǎo)下PTA的安全性較好；且兩組術(shù)后3個月、6個月AVF通暢率逐漸下降，但組間通暢率比較并無明顯差異，提示與內(nèi)瘺切除重建術(shù)比較，PTA并不明顯增加AVF再狹窄發(fā)生率，二者改善AVF狹窄的近期療效接近。

本研究也存在不足：未能開展前瞻隨機對照研究，證據(jù)等級偏低；保留的隨訪資料參差不齊，僅觀察截至術(shù)后6個月的AVF通暢率，二者遠期療效是否存在明顯差異尚不明確，與劉遠浩等[15]研究結(jié)論相異。AVF再狹窄發(fā)生原因復(fù)雜，與血管通路維護、患者血管條件以及血管損傷情況有關(guān)[16]，后續(xù)需擴大樣本量進行長期隨訪觀察遠期療效。

綜上，PTA和內(nèi)瘺切除重建術(shù)均是AVF狹窄的有效治療手段，二者各有優(yōu)勢和不足。相較而言，PTA能充分保護患者血管資源，臨床應(yīng)用前景較廣闊。