胡珺，張平洋

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院·南京市第一醫(yī)院超聲室，江蘇 南京 210006)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的全身多系統(tǒng)性自身免疫性疾病[1]，以手足小關(guān)節(jié)為主要發(fā)病部位，臨床癥狀多為受累及關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和病變持續(xù)性發(fā)展并遷延，目前尚無徹底治愈的手段[2-3]，一般以臨床達(dá)標(biāo)為主。而RA的活動(dòng)情況則是臨床療效以及治療終點(diǎn)評(píng)估的關(guān)鍵所在。較早的一項(xiàng)報(bào)道[4]顯示，早期RA的血清學(xué)指標(biāo)檢查多呈陰性，與骨性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)影像學(xué)檢查有所類似，所以尋求準(zhǔn)確、敏感的檢查手段，是目前研究的熱點(diǎn)[5]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)能較好觀察組織強(qiáng)化方式與程度，診斷的敏感度和特異性得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作人員的公認(rèn)；肌骨超聲于近些年逐漸在RA的檢測(cè)中扮演重要角色[6-7]，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)表明肌骨超聲較常規(guī)檢測(cè)更為敏感[8]，可適用于疾病的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。本研究通過觀察DCE-MRI與肌骨超聲在RA活動(dòng)性的診斷價(jià)值，以期為RA的臨床評(píng)估提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院收治的115例RA患者為研究對(duì)象，根據(jù)RA活動(dòng)性(DAS28)分為緩解期組(DAS28<2.6，n=42)和活動(dòng)期組(DAS28≥2.6，n=37)[9]。緩解期組中，男性15例，女性27例；平均年齡(52.67±12.31)歲；平均病程(5.07±1.89)年?；顒?dòng)期組中，男性34例，女性39例；平均年齡(50.84±11.66)歲；平均病程(4.82±1.72)年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟對(duì)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)均在本院首次接受檢查；(3)患者影像學(xué)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)嚴(yán)重心、肺、腎等功能異常；(3)合并其他惡性腫瘤；(4)圖像模糊不清，無法滿足檢查要求。

1.2 方法

1.2.1 DCE-MRI檢查及圖像分析 使用飛利浦3TMR核磁共振掃描儀，檢查開始前患者取俯臥位，雙手舉過頭頂，平放于線圈中央，患者均行：(1)常規(guī)MRI平掃：矢狀面、橫軸面快速自旋回波(FSE)T1WI、T2WI和STIR序列；(2)DCE-MRI掃描：采用3DT1-FFE序列，注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺溶液0.2 mmol/kg，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，速率為3 mL/s；TR6.7 ms，TE11.42 ms，TE22.70 ms，層厚1.20 mm，間距0.25 mm，F(xiàn)OV300 mm×300 mm。由本院兩名有5年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師，在未知任何病理結(jié)果情況下，對(duì)圖像進(jìn)行審閱并分析：數(shù)據(jù)經(jīng)傳輸至工作站后進(jìn)行圖像處理，觀察滑膜厚度改變，并避開血管、脂肪、骨質(zhì)等，選取手腕各關(guān)節(jié)滑膜病變最明顯的3個(gè)部位，以橈動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，勾畫ROI區(qū)，圈定較大的ROI；處理參數(shù)有容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)(Ktrans)值，使用定量模型計(jì)算灌注定量參數(shù)，包括最大斜率Slopemax、最大強(qiáng)化率ERmax值，并求其平均值。

1.2.2 肌骨超聲檢查 采用飛利浦公司生產(chǎn)的IE33型彩色多普勒超聲儀對(duì)患者手、腕各關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率3～5 MHz和高頻探頭7.5～13 MHz，手掌伸直平放于檢查臺(tái)，對(duì)手指各關(guān)節(jié)行橫、縱切面掃描檢查，觀察并記錄滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)壞死等情況，根據(jù)Sukudlarek相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]，對(duì)各關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)壞死等情況進(jìn)行量化評(píng)分，分值0～3分，評(píng)分越高提示病情越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)不同活動(dòng)期及不同檢查方法患者關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液及骨質(zhì)壞死情況和Slopemax、Ktrans及ERmax值；(2)滑膜厚度、Ktrans值對(duì)RA活動(dòng)性的診斷效能；(3)滑膜厚度、Ktrans值與RA活動(dòng)性的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同活動(dòng)性RA患者肌骨超聲檢測(cè)結(jié)果比較

肌骨超聲測(cè)量顯示，活動(dòng)期組患者滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液和骨質(zhì)壞死等評(píng)分均高于緩解期組(P<0.05)。見表1。

表1 不同活動(dòng)性RA患者肌骨超聲檢測(cè)結(jié)果比較分)

2.2 不同活動(dòng)性RA患者DCE-MRI檢測(cè)結(jié)果比較

活動(dòng)期組患者Slopemax、Ktrans和ERmax值均高于緩解期組(P<0.05)。見表2。

表2 不同活動(dòng)性RA患者DCE-MRI檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 不同檢測(cè)方法檢測(cè)RA患者病變結(jié)果比較

肌骨超聲和DCE-MRI對(duì)滑膜厚度增加、關(guān)節(jié)積液的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肌骨超聲對(duì)骨質(zhì)壞死的檢出率高于DCE-MRI(P<0.05)。見表3。

表3 不同檢測(cè)方法檢測(cè)RA患者病變結(jié)果比較[n(%)]

2.4 滑膜厚度、Ktrans值對(duì)RA活動(dòng)性的診斷效能

ROC曲線分析顯示，滑膜厚度、Ktrans值診斷RA活動(dòng)性的(AUC)分別為0.814、0.828，臨界值分別為1.75分、0.23/min。見表4、圖1。

表4 滑膜厚度、Ktrans值對(duì)RA活動(dòng)性的診斷效能

2.5 滑膜厚度、Ktrans值與RA活動(dòng)性的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，DAS28評(píng)分與Ktrans值呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 滑膜厚度、Ktrans值與RA活動(dòng)性的相關(guān)性

3 討論

RA是一種自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，多與遺傳、感染和性激素等有關(guān)。臨床病理特征表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤、侵犯韌帶、軟骨和肌腱。晚期RA可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸變，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。DAS28評(píng)分是當(dāng)前國內(nèi)外一致采用的RA活動(dòng)性評(píng)估指標(biāo)[12-13]，準(zhǔn)確度較高，但它僅可以評(píng)價(jià)RA的活動(dòng)性，無法反映RA的病理進(jìn)展程度。而DCE-MRI和肌骨超聲對(duì)滑膜炎癥、骨質(zhì)壞死、骨侵蝕等征象均有比較好的顯示，進(jìn)而有效判斷RA的病理進(jìn)展情況。近年來類似對(duì)RA活動(dòng)性診斷價(jià)值的研究已有不少[14-15]，而對(duì)于二者應(yīng)用于診斷RA活動(dòng)性的報(bào)道尚未成熟。

RA在疾病發(fā)生、發(fā)展過程出現(xiàn)活動(dòng)期與穩(wěn)定期，各時(shí)期的滑膜血管容積與通透性具有明顯差異，處于活動(dòng)期時(shí)，DCE-MRI表現(xiàn)為快速強(qiáng)化，而穩(wěn)定期則表現(xiàn)為中度延遲強(qiáng)化。肌骨超聲以探出滑膜血流信號(hào)為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)滑膜炎敏感度較高。本研究結(jié)果顯示，兩種檢測(cè)手段在診斷滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液上無明顯差異(P>0.05)，而在骨質(zhì)壞死中，肌骨超聲的檢出率要高于DCE-MRI(P<0.05)，提示肌骨超聲對(duì)RA有更高的診斷價(jià)值。魏巍等[16]也發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行增強(qiáng)的MRI對(duì)滑膜炎等病變檢出率為60%，不甚理想，且DCE-MRI的臨床費(fèi)用較高，無法全面普及，而肌骨超聲診斷RA具有較高的靈敏度和特異度。

肌骨超聲價(jià)格低廉、操作簡單、無創(chuàng)傷輻射，能較好地識(shí)別關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液和滑膜增生。本研究結(jié)果顯示， RA活動(dòng)期患者的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)壞死積分均高于緩解期(P<0.05)，提示肌骨超聲可有效診斷不同活動(dòng)性RA患者，原因可能是肌骨超聲通過高頻超聲探頭獲得較佳的分辨率，進(jìn)而可清晰顯示滑膜炎癥、血流灌注異常等情況，同時(shí)有報(bào)道指出骨質(zhì)壞死的主要原因是滑膜增生后與炎癥細(xì)胞、纖維組織形成的血管翳[17]，而肌骨超聲能探出炎癥活動(dòng)期豐富的血管翳血流信號(hào)，從而反映出機(jī)體骨代謝狀態(tài)，也可較好地診斷RA患者的骨質(zhì)壞死情況，與陳美西等[18]的觀點(diǎn)一致。

Ktrans值代表對(duì)比劑由血管內(nèi)到血管外的轉(zhuǎn)移參數(shù)值，可反映出血管通透性的良好程度，ERmax和Slopemax作為最大強(qiáng)化率和最大上升斜率，結(jié)合滑膜厚度可對(duì)RA的病理活動(dòng)性有效評(píng)估。本研究中，DCE-MRI檢測(cè)結(jié)果顯示，活動(dòng)期患者Ktrans、ERmax和Slopemax值均高于緩解期(P<0.05)，提示DCE-MRI能較好診斷RA活動(dòng)性。也有研究[19]認(rèn)為，DCE-MRI的ERmax和Slopemax等參數(shù)值雖可反映RA病理活動(dòng)性，但屬于半定量分析法，無法較好反映滑膜炎癥的活動(dòng)性，評(píng)估RA活動(dòng)性的價(jià)值也較為有限，而Ktrans值屬于定量分析指標(biāo)，能較好評(píng)估病變區(qū)微循環(huán)的病理特性，有助于RA滑膜病理情況的診斷。

ROC曲線分析顯示，兩種檢測(cè)方法診斷RA活動(dòng)性的AUC分別為0.814、0.828，提示肌骨超聲與DCE-MRI均有較好診斷RA活動(dòng)性的價(jià)值，臨床可應(yīng)用于病理活動(dòng)程度診斷，以期精準(zhǔn)評(píng)估患者的病情，與胡小麗等[20-21]的觀點(diǎn)一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，Ktrans值與DAS28評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，而滑膜厚度與DAS28評(píng)分無相關(guān)性(P>0.05)，與曾偉科等[19]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，DCE-MRI和肌骨超聲均有較好診斷RA活動(dòng)性的價(jià)值，其中肌骨超聲的檢出率更高，DCE-MRI定量參數(shù)與RA活動(dòng)度相關(guān)性更好，同時(shí)肌骨超聲檢測(cè)方便、費(fèi)用低廉，重復(fù)性好，不失為一種較好診斷RA活動(dòng)性的手段，有望在臨床RA病理評(píng)估中普及開來。但同時(shí)應(yīng)留意到本研究納入樣本數(shù)有限，并未對(duì)活動(dòng)期的RA患者進(jìn)行有效劃分，尚存在一定不足，仍需擴(kuò)大樣本量對(duì)不同活動(dòng)期患者進(jìn)行分析并予以進(jìn)一步證實(shí)。