余湘元，王韋瑋，施凌燕，孫皆

(昆山市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

膀胱腫瘤是常見泌尿系統(tǒng)腫瘤，以排尿困難、膀胱刺激征、血尿等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質量[1]。目前，對于膀胱腫瘤，臨床主要采取手術切除治療，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)以其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，成為最常用的手術方式[2]。臨床實踐[3]發(fā)現(xiàn)，在TURBT術中，電切電流刺激易引起閉孔神經(jīng)反射表現(xiàn)，不僅會影響手術順利進行及術后快速恢復，嚴重時還可能致使膀胱穿孔，導致腫瘤細胞擴散。因此，采取何種措施對TURBT術中閉孔神經(jīng)反射進行有效預防有著重要意義。TURBT術中閉孔神經(jīng)反射不僅與手術方式有關[4]，還與麻醉方法存在關聯(lián)，且閉孔神經(jīng)阻滯對術中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生有預防作用[5]。但目前關于閉孔神經(jīng)阻滯預防TURBT術中閉孔神經(jīng)反射的研究報道主要為回顧性研究，尚缺乏高質量的臨床對照研究來明確其效果。本研究擬設計隨機對照試驗，探討閉孔神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對TURBT術中閉孔神經(jīng)反射的預防價值，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年12月昆山市第二人民醫(yī)院收治的90例膀胱腫瘤患者作為研究對象。納入標準：(1)均經(jīng)病理學檢查確診為膀胱腫瘤；(2)行TURBT術；(3)ASA分級屬于I～II級；(4)體質量指數(shù)(body mass index，BMI)為19～26 kg/m2；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)伴嚴重心肺疾病者；(2)凝血功能異常；(3)存在下肢肌肉病變者；(4)近1個月內有使用過可能對神經(jīng)肌肉傳導有影響的藥物者；(5)伴周圍血管神經(jīng)病變者；(6)既往有TUBRT史者；(7)對局麻藥過敏者。按照麻醉方式不同分為對照組(n=45)和觀察組(n=45)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

入室后，患者均予以鼻導管吸氧(3 L/min)，行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)等常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通路，予復方氯化鈉注射液輸注。取咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè))2 mg+芬太尼(宜昌人福藥業(yè))4 μg/kg+丙泊酚(西安力邦制藥)2.0 mg/kg+苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥)0.15 mg/kg進行麻醉誘導，插入氣管導管后，予以機械通氣，參數(shù)設置：潮氣量(tidal volume，VT)為6～8 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate，RR)為10～15次/min，吸入氣中的氧濃度分數(shù)(fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2)為50%，吸呼比(inspiratory/expiratory，I∶E)=1∶2，氧流量為2 L/min，呼氣末二氧化碳(fractional pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)維持35～45 mmHg。平穩(wěn)后，持續(xù)吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥)進行麻醉維持，術中可間斷予以苯磺順阿曲庫銨維持肌松。

觀察組于全麻完成即時實施雙側閉孔神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，于腹股溝處置入超聲探頭，保持長軸平行于腹股溝，沿著腹股溝將探頭滑向股動脈內側，辨認閉孔神經(jīng)解剖結構，觀察其鄰近關系，閉孔神經(jīng)前支處于內收肌筋膜于恥骨肌筋膜之間，后支穿行于短收肌與大收肌相連接的筋膜內。用0.5%鹽酸利多卡因(河北天成藥業(yè))2 mL行局部浸潤麻醉后，采取平面內技術進針，超聲成像實時觀察穿刺針位置，直至抵達目標筋膜。穿刺過程中，需注意避免造成組織、血管損傷。穿刺成功后，分別予以0.5%鹽酸利多卡因10 mL進行閉孔神經(jīng)前支與后支的阻滯。成功阻滯的標志：(1)患者大腿內收無力或者無法執(zhí)行內收動作；(2)超聲顯像可見局麻藥于筋膜內擴散。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量、對麻醉滿意度評分(分五個等級，評分為1～5分)尿管留置時間、術后下床時間、術后住院時間，并記錄兩組閉孔神經(jīng)反射(在手術中患者突發(fā)不可控制的大腿內收或者內旋，則判定為閉孔神經(jīng)反射)、膀胱穿孔、膀胱出血等并發(fā)癥情況及術后不良反應情況。于術前及術后采集患者外周靜脈血，離心(3 000 rpm，10 min)留取血清，進行腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素(interleukin-6，IL-6)、IL-8水平的測定，方法均為酶聯(lián)免疫吸附法。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術一般情況比較

相比對照組，觀察組的手術時間較短，術中出血量較少，麻醉滿意度評分較高，術后下床時間提前，術后住院時間較短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組尿管留置時間對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術一般情況比較

2.2 閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥情況

觀察組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為6.67%，低于對照組的22.22%(P<0.05)；兩組膀胱穿孔、膀胱出血發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 術后不良反應

術后兩組不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后不良反應比較[n(%)]

2.4 血清炎癥應激指標比較

兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平在術前對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組在術后24 h的指標低于對照組(P<0.05)，且較術前均增高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較

3 討論

TURBT是目前治療膀胱腫瘤的主要手段，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點[6-7]。但因為術前要求保持膀胱充盈，因此TURBT術中容易導致閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，并可能會增加膀胱穿孔風險，不利于手術效果及術后恢復[8-9]。因此，如何預防TURBT術中閉孔神經(jīng)反射成為圍術期管理的重要內容。本研究表明，超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯復合全身麻醉能夠有效預防TURBT術中閉孔神經(jīng)反射，促進患者術后恢復，減輕手術應激反應。

閉孔神經(jīng)源于L2～L4脊神經(jīng)前支，自腰大肌內緣走出至小骨盆，抵達骨盆后沿著膀胱側壁前行。在TURBT過程中，對膀胱側壁腫瘤進行切割時，電切電流刺激可致閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，引起下肢內收或外旋障礙，進而導致膀胱位移，使得手術難度增大[10]。本研究顯示，觀察組的手術時間短于對照組，與既往報道[11]相符。預防閉孔神經(jīng)反射的關鍵在于阻斷神經(jīng)肌肉接頭位置的信號轉導，使得大腿內收肌群無法收到刺激信號，喪失反應[12]。當前，臨床主要采取全憑靜脈麻醉方式來預防閉孔神經(jīng)反射，但部分研究[13]發(fā)現(xiàn)，即便采用全麻，患者術中仍存在一定的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，TURBT術的麻醉管理仍需優(yōu)化。

閉孔神經(jīng)阻滯被發(fā)現(xiàn)有助于預防閉孔神經(jīng)反射，日益受到關注。隨著超聲技術的進步，超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯以其定位準確的優(yōu)點，逐漸成為替代神經(jīng)刺激器定位，在TURBT術中得以應用。閉孔神經(jīng)阻滯的入路方式主要包括恥骨、長收肌肌腱及腹股溝入路三種方式，由于恥骨、長收肌肌腱穿刺入路存在進針深度大、麻醉藥物劑量大等缺點，相反，腹股溝入路具有進針表淺、穿刺疼痛輕等優(yōu)勢[14]，因此，本研究閉孔神經(jīng)阻滯采用腹股溝穿刺入路方式。本研究顯示，觀察組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為6.67%，相比對照組的22.22%顯著降低，表明超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯復合全麻能夠有效預防TURBT術中閉孔神經(jīng)反射，可提高手術的安全性，與既往報道[15]一致。此外，本研究顯示，相比對照組，觀察組術中出血量較少，麻醉滿意度評分較高，術后下床時間提前，術后住院時間較短，表明閉孔神經(jīng)阻滯復合全麻有利于TURBT手術的順利進行，減輕手術創(chuàng)傷，促進術后恢復。

手術創(chuàng)傷導致的炎癥應激反應會影響機體系統(tǒng)及臟器功能，與患者術后恢復相關[16]。圍術期的炎癥應激反應能夠在某種程度上反映手術創(chuàng)傷程度及手術安全性。目前，關于閉孔神經(jīng)阻滯在TURBT術中應用的研究，尚無其對應激反應的影響報道。為更好地評價閉孔神經(jīng)阻滯對于提高手術安全性的作用，本研究檢測了患者術前術后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平變化，結果顯示，兩組術后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均增高，但觀察組低于對照組，證實了手術創(chuàng)傷會產(chǎn)生明顯炎癥反應，并提示閉孔神經(jīng)阻滯復合全麻能夠減輕炎癥應激反應，利于術后恢復。推測這可能與其有效預防閉孔神經(jīng)反射發(fā)生、減小手術創(chuàng)傷及減輕閉孔神經(jīng)損傷的作用密切相關。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯復合全麻能夠有效預防TURBT術中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，減輕手術應激反應，對于手術順利進行及術后快速恢復有著重要意義。本研究屬于單中心、小樣本量研究，仍需更大樣本量的多中心研究驗證其結果。