徐帥，韓麗春

(陜西省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院·西安大興醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000)

隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率逐年增加[1]。對于骨折端的固定及復位主要有手術及非手術兩種治療方式，臨床上可根據(jù)骨折部位及損傷程度決定治療方式。手術治療效果較理想，但老年患者骨骼修復能力差，且并發(fā)多種基礎疾病，對常規(guī)手術的耐受性極差，圍術期治療風險高，再加上術后需長期臥床靜養(yǎng)，關節(jié)功能的恢復受阻，甚至會出現(xiàn)一系列術后并發(fā)癥。因此老年骨折患者的治療需選擇一類安全、有效的治療方式[2-3]。椎體成形術(percutaneous vertebro plasty，PVP)是一種新型的微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小、效果確切、恢復快是其優(yōu)點，但在臨床治療過程中，為了維持老年患者的生命體征，降低應激反應發(fā)生率，也需選擇合理的麻醉方式以確保手術的順利進行[4]。不同的麻醉藥物對患者炎性反應及氧化應激反應的影響不同，右美托咪定可清醒鎮(zhèn)痛，即使患者處于深度睡眠中也能被喚醒，且對呼吸功能的抑制較輕；利多卡因是一種抗心律失常的局部麻醉藥，在局部微創(chuàng)手術中的應用優(yōu)勢較明顯[5-6]，但目前二者聯(lián)合在老年骨質(zhì)疏松性骨折患者PVP術中研究較少。本研究擬探討利多卡因與右美托咪定聯(lián)用對行PVP治療的老年骨質(zhì)疏松性骨折患者術中麻醉的效果，分析其對患者圍術期循環(huán)功能穩(wěn)定性、疼痛程度，認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年1月在陜西省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院西安大興醫(yī)院行PVP手術治療的106例老年骨質(zhì)疏松性骨折患者，按照麻醉方式不同將分為研究組(n=57)和對照組(n=49)。研究組中，男性28例，女性29例；年齡61～80歲，平均(70.16±7.33)歲。對照組中，男性25例，女性24例；年齡60～81歲，平均(70.18±7.21)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)均符合骨質(zhì)疏松性骨折相關診斷標準[7]；(2)均有手術指征，且需進行手術治療者；(3)均知情并自愿參與本項研究者。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎器質(zhì)性功能障礙者；(2)竇性心動過緩者；(3)長期應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物治療者；(4)嚴重意識障礙者。所有患者術前均知情并簽署醫(yī)院倫理委員會出具的知情同意書。

1.2 方法

患者入手術室，常規(guī)予以生命體征監(jiān)測，開放靜脈通道，2 L/min氧氣經(jīng)鼻導管吸入。兩組患者均由同一麻醉醫(yī)師進行圍術期麻醉管理?；颊呷「┡P位，1.0%濃度利多卡因40 mL進行局部浸潤麻醉，觀察組隨后使用右美托咪定(首次1.0 μg·kg-1·h-1，10 min后調(diào)整劑量為0.5μg·kg-1·h-1)以靜脈持續(xù)泵入的形式直至手術結(jié)束；對照組患者給予同等劑量生理鹽水靜脈泵注，直至手術結(jié)束。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組麻醉效果，包括感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、持續(xù)時間、最高平面、達最高平面時間。(2)以麻醉前(T0)、麻醉后20 min(T1)、麻醉后1 h(T2)為不同時間點，記錄患者循環(huán)功能穩(wěn)定性，包括心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。(3)采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測患者T0、T1、T2時間點炎癥因子水平變化情況，包含血清白細胞介素-6(interleukin，IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor α，TNF-α)。(4)采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)對患者T0、T1、T2時刻認知功能進行評估，低于27分為認知功能障礙，采用疼痛視覺量表(visual analogue scale，VAS)對患者T0、T1、T2時刻疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，得分越高，越疼痛。(5)記錄兩組不良反應發(fā)生率，包括頭痛、低血壓、心動過緩。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

研究組感覺阻滯、運動阻滯起效時間均短于對照組，但持續(xù)時間均長于對照組，最高平面、達最高平面時間均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 兩組不同時期循環(huán)功能穩(wěn)定性指標比較

兩組在T0時期HR、MAP、CVP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2時間段兩組HR均升高，T1兩組MAP、CVP均明顯升高，而T2點以上指標較T1點低，且兩組在T1、T2時間段的HR、MAP、CVP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 比較兩組不同時期循環(huán)功能穩(wěn)定性指標變化情況

2.3 兩組患者炎癥因子指標比較

兩組在T0時刻IL-6、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1時刻兩組IL-6、TNF-α較T0時刻升高，且研究組低于對照組(P<0.05)；T2時刻兩組IL-6、TNF-α指標均降低，研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 不同麻醉方式對患者炎癥因子指標的影響

2.4 兩組患者認知功能及疼痛程度比較

兩組在T0、T1、T2時刻MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組在T0時刻VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在T1時刻兩組VAS評分均降低，T2時刻兩組VAS評分有所升高，但研究組在T1、T2時刻VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 不同麻醉方式對患者認知功能及疼痛程度的影響

2.5 不良反應比較

對照組不良反應發(fā)生率為12.24%，略高于研究組8.77%，但兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 不良反應比較[n(%)]

3 討論

老年患者在圍術期可能因機體創(chuàng)傷及身體機能降低導致出現(xiàn)劇烈疼痛及嚴重應急反應，導致在手術過程中出現(xiàn)無法有效穩(wěn)定血流情況，進而導致機體交感神經(jīng)在較長時間內(nèi)處于興奮狀態(tài)，術后可能出現(xiàn)心、腦血管疾病等一系列并發(fā)癥，增加圍術期風險。因此，在麻醉管理中如何給予有效的處理以穩(wěn)定老年手術患者的血流動力學，確保圍術期安全與質(zhì)量仍是當前臨床工作的研究重點[8]。局部麻醉浸潤在手術中通常能在一定程度上穩(wěn)定患者血流動力學各項指標水平，但對于老年患者在緩解疼痛及改善循環(huán)功能穩(wěn)定方面效果欠佳[9]，因此選用合適的鎮(zhèn)痛藥物輔助是確保圍術期麻醉安全與質(zhì)量的關鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、最高平面時間、達最高平面時間均明顯短于對照組，但感覺阻滯和運動阻滯持續(xù)時間均長于對照組，提示右美托咪定聯(lián)合利多卡因局麻在行PVP治療的老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中的麻醉效果優(yōu)于單獨采用利多卡因局麻，可能是因為右美托咪定可廣泛分布在周圍神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，通過刺激突出腎上腺素能受體進行負反饋調(diào)節(jié)，進一步導致局部神經(jīng)細胞呈現(xiàn)超膜化，出現(xiàn)抑制運動及感覺的情況[10]。腦干藍斑區(qū)主要集中腦部α2腎上腺素能受體，可控制睡眠及覺醒，參與去甲腎上腺素能傳導。右美托咪定作用在藍斑區(qū)α2腎上腺素能受體上時，則會產(chǎn)生、維持非動眼睡眠，隨后有效維持呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，因此在藥效消失后患者可以迅速蘇醒，不會對呼吸產(chǎn)生抑制[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在T0時期HR、MAP、CVP水平比較無顯著差異，T1、T2時間段兩組的HR均明顯升高，T1兩組MAP、CVP均明顯升高，T2點較T1點明顯降低，且兩組在T1、T2時間段的HR、MAP、CVP水平比較有顯著差異，提示利多卡因結(jié)合右美托咪定還可有效改善老年骨質(zhì)疏松性骨折患者循環(huán)功能穩(wěn)定性。針對在患者應用利多卡因局部侵潤麻醉后，機體依舊會出現(xiàn)應激反應，考慮可能是受到圍術期焦慮、恐懼心理影響，而右美托咪定的應用能直接作用人體，能起到良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。雖然在臨床使用會出現(xiàn)一定的血流動力學變化(心率減慢，血壓降低)，但不會對患者手術療效及整體流程產(chǎn)生嚴重不良影響[13]。另外，本研究選擇右美托咪定作為輔助麻醉藥物，主要是利用該藥物的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及高選擇性對交感神經(jīng)的興奮狀態(tài)進行抑制，緩解機體疼痛感及焦慮感，進一步有效穩(wěn)定患者圍術期的血流動力學[14-15]。兩組在T0時刻IL-6、TNF-α比較無顯著差異，T1時刻IL-6、TNF-α較T0時刻明顯升高，研究組以上指標低于對照組；T2時刻兩組IL-6、TNF-α指標均明顯降低，研究組以上指標也低于對照組，提示在應用右美托咪定聯(lián)合利多卡因局麻后，較單獨應用利多卡因局麻更能減輕機體炎癥反應、減少認知障礙等神經(jīng)功能異常的發(fā)生。推測其原因可能是炎癥因子可在通過血腦屏障后增加細胞膜通透性，引起細胞水腫，使神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生干擾，對突觸連接功能產(chǎn)生影響，激活中樞神經(jīng)中的小膠質(zhì)細胞分泌炎癥細胞因子后加重炎癥反應，對海馬區(qū)神經(jīng)細胞產(chǎn)生影響，進一步加重認知功能障礙[16-17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組在T0、T1、T2時刻MMSE評分比較均無顯著差異；在T0時刻VAS評分比較無顯著差異，但在T1時刻兩組VAS評分均顯著降低，T2時刻兩組VAS評分均有所升高，但研究組在T1、T2時刻VAS評分均低于對照組，提示利多卡因、右美托咪定聯(lián)合利多卡因均不會影響患者的認知功能，但聯(lián)合麻醉更能降低患者疼痛程度。分析可能是因為右美托咪定有以下機制：(1)在給藥后直接被吸收，產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果，降低術后疼痛，改善疼痛引起的認知損傷；(2)降低機體急性炎癥反應，避免術后出現(xiàn)的繼發(fā)性損傷損害腦部認知功能；(3)促進黏著斑激酶磷酸化，進一步抑制機體中參與凋亡的相關蛋白酶表達，提高腦部細胞的存活率，保護腦部神經(jīng)及功能；(4)對交感神經(jīng)活性進行抑制，降低機體中血漿皮質(zhì)醇，進一步降低對海馬細胞的損傷[18]。本研究中兩組不良反應發(fā)生率比較無顯著差異，提示在利多卡因局麻基礎上加用右美托咪定進行麻醉處理不會增加不良反應。

綜上所述，行PVP治療的老年骨質(zhì)疏松性骨折患者在應用右美托咪定聯(lián)合利多卡因局麻后機體炎癥反應及疼痛程度明顯減輕，安全有效，能極大的提升圍術期質(zhì)量與安全，利于加速康復外科的推廣，值得臨床推薦。