金華，張毅

(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心臨床十科，上海 201108)

抑郁癥為較常見精神障礙，以顯著而持久的心境低落、興趣衰減、自罪自責等為主要特征，嚴重者可發(fā)生自傷、自殺等極端行為，病情易反復，嚴重影響患者及其家庭的生命質(zhì)量[1]。認知功能障礙、睡眠障礙等均為抑郁癥患者主要癥狀[2]。目前，抑郁癥的病因、病機尚未明晰，但遺傳因素、神經(jīng)生化因素、心理社會因素與其發(fā)病密切相關(guān)[3]。艾司西酞普蘭為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)類抗抑郁藥，療效較顯著[4]，但其不良反應(yīng)與藥物合用禁忌較多，且可能增加患者早期恢復階段的自殺風險，臨床應(yīng)用較受限[5]。因此，探尋更安全有效的抑郁癥治療方案具有一定的臨床和社會意義。感覺統(tǒng)合指大腦對不同感覺通路獲取的信息進行加工分析、綜合處理后協(xié)調(diào)軀體做出適應(yīng)性反應(yīng)的學習過程[6]。感覺統(tǒng)合治療以神經(jīng)科學、作業(yè)治療等為基礎(chǔ)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于認知康復干預[7]，但將其用于抑郁癥患者治療的深入研究尚不多見。本研究擬探究艾司西酞普蘭聯(lián)合感覺統(tǒng)合治療抑郁癥的療效及其對患者神經(jīng)功能因子的影響，為臨床研究提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。選取2018年10月至2020年10月上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心收治的86例抑郁癥患者為研究對象。納入標準：(1)符合抑郁癥診斷標準[8]；(2)年齡>18歲；(3)入院前兩個月內(nèi)未接受其他抗抑郁治療；(4)患者及家屬知情同意參與研究，且依從性好。排除標準：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)合并嚴重心、肝、腎功能疾病、惡性腫瘤、軀體疾病者；(3)有強陽性癲癇發(fā)作或家族史、顱腦手術(shù)史者；(4)對本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者。按照接受治療方案不同分為對照組和觀察組，每組各43例，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

對照組予以草酸艾司西酞普蘭片(四川科倫藥業(yè)股份有限公司)治療，以10 mg/d為起始劑量，第2周后依患者具體病情調(diào)整劑量為10～20 mg/d，早餐后服用。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加感覺統(tǒng)合治療，具體操作為：(1)視聽訓練：借助多媒體設(shè)備，設(shè)計視聽訓練內(nèi)容。①視覺記憶訓練，訓練開始時即在屏幕上顯示兩張人物圖片5 s，提示患者記憶圖片，圖片消失5 s后屏幕再次顯示一張圖片，由患者判斷是否為剛才出現(xiàn)過的人物，若患者回答正確則在原基礎(chǔ)上增加兩張圖片重復上述過程，若患者回答錯誤，則在當前難度繼續(xù)訓練；②聽覺圖片訓練，在屏幕上按循序排放8張不同類型的圖片(水果、植物、動物、器具等)，提示患者觀察圖片并點擊圖片聽取相應(yīng)語音片段(可重復聽取3次)，每段語音中出現(xiàn)2個以上詞語，患者按照詞語出現(xiàn)次序找出相應(yīng)圖片，如患者回答正確，則在原基礎(chǔ)上增加1個詞語，如回答錯誤，則在當前難度繼續(xù)訓練。(2)觸覺訓練：①頭皮觸覺刺激訓練，依次按揉患者太陽穴、眉心、百會穴、風池穴6次；雙手用指腹從前額向后、耳前兩鬢向頭頂做梳理動作，6次；②實物刺激訓練，在小紙箱內(nèi)準備兩種不同類型的物品(食物、日用品等)，患者閉眼，使用雙手來感知物品的溫度、大小、材質(zhì)2 min，隨后詢問患者物品名稱，然后患者睜眼對物品再次進行確認和熟悉。(3)嗅覺訓練：用紙條蘸取少量刺激性氣味液體(醬油、醋、辣椒油、可樂、香薰精油等)，選兩種，依次放于患者鼻下方讓患者識記20 s，2 min后患者依次說出氣味名稱，然后讓患者對氣味再次進行確認和熟悉。每次訓練40～50 min，每周訓練5次。兩組均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標

于治療前后分別使用漢密頓抑郁量表-17(Hamilton depression scale-17，HAMD-17)[9]、失眠嚴重指數(shù)(insomnia severity index，ISI)[10]、重復性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS)[11]評估兩組抑郁狀態(tài)、失眠狀態(tài)、認知功能水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清S100B蛋白(S100B)、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、人神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、IL-6水平。

1.4 療效評價

參考HAMD-17評分對療效進行3級評價。顯效：臨床癥狀完全或基本消失，HAMD-17減分率≥50%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，HAMD-17減分率為25%～49%；無效：臨床癥狀無改善或加重，陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)減分率<25%。HAMD-17減分率=(治療前HAMD-17評分-治療后HAMD-17評分)/治療前HAMD-17評分×100%。臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率高于對照組(90.70%vs.74.42%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 抑郁癥狀和失眠癥狀

治療前，兩組HAMD-17、ISI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組HAMD-17、ISI評分均明顯下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HAMD-17、ISI評分比較

2.3 認知功能

治療前，兩組RBANS中各因子評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組RBANS中各因子評分均有明顯升高(P<0.05)，且觀察組均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組RBANS評分比較

2.4 神經(jīng)功能因子

兩組治療前各神經(jīng)功能因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后神經(jīng)功能因子S100B、MBP、NSE水平均明顯下降(P<0.05)，且觀察組S100B、MBP、NSE水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組神經(jīng)功能因子水平比較

2.5 炎癥因子

治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組炎癥因子TNF-α、IL-2、IL-6水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組上述3種炎癥因子水平均較對照組改善程度更大(P<0.05)。見表6。

表6 兩組炎癥因子水平比較

3 討論

艾司西酞普蘭可通過提高腦內(nèi)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平而發(fā)揮抗抑郁作用[12]，抗抑郁療效與耐受性均較其他SSRI類藥物好[13]，但其起效時間較長，用藥初期可能會增加患者矛盾性焦慮、狂躁、自殺等風險，對認知功能的短期改善效果不佳[14]。感覺統(tǒng)合治療則以神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性為重要康復基礎(chǔ)，通過訓練大腦對各種感覺刺激信息的整合處理能力，增強大腦皮層協(xié)調(diào)性，使個體在環(huán)境刺激中可進行和諧有效的運作，不僅可提高個體的感覺統(tǒng)合能力和交際能力，還使受訓者放松心情，緩解焦慮感和壓迫感[15]。本研究顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，且治療后HAMD-17、ISI評分均更低，表明在艾司西酞普蘭治療抑郁癥的基礎(chǔ)上聯(lián)合感覺統(tǒng)合治療，可增強臨床療效，改善患者抑郁、失眠等癥狀。

認知功能障礙是抑郁癥的主要癥狀之一，常表現(xiàn)為記憶力下降、注意力障礙、信息加工能力減退等。本研究中，觀察組治療后RBANS中的各因子評分均較對照組高，表明感覺統(tǒng)合治療聯(lián)合艾司西酞普蘭可改善抑郁癥患者的認知功能。這可能與感覺統(tǒng)合訓練可再塑造神經(jīng)系統(tǒng)的積極作用密不可分：(1)觀察組在視覺記憶訓練中需要對看到的信息進行即時記憶，一段時間后再通過回憶大腦記憶來給出正確答案，有助于提高大腦對信息的保持能力，并可隨難度的提升而增大記憶量，該項訓練可重復刺激神經(jīng)元的信號傳輸功能，強化現(xiàn)有神經(jīng)元之間的聯(lián)系并活化皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，進而提高溝通效能和記憶力[16]；聽覺圖片訓練則需要患者將視覺觀察的圖片和聽覺接受的音頻進行整合判斷，該項訓練可對枕葉-顳葉皮質(zhì)產(chǎn)生刺激，從而提高處理信息的速度，強化多模態(tài)認知功能，一定程度上提升記憶力[17]；此外，多媒體的制作的動畫效果也具有較強的趣味性，可轉(zhuǎn)移并集中患者注意力，對情緒也有一定的安定作用；(2)頭皮觸覺刺激訓練可疏通經(jīng)絡(luò)，擴張毛細血管，改善局部微循環(huán)，不僅可消除患者疲勞、抑郁、焦慮感，還可增加腦細胞氧供應(yīng)量，增強神經(jīng)元突觸的傳遞效能，改善認知功能[18]；實物刺激訓練則可通過患者皮膚觸覺接受的刺激來增強神經(jīng)元細胞對外界環(huán)境的感知能力，使感覺皮層神經(jīng)進行持續(xù)放電，提升大腦辨識力[19]；(3)嗅覺訓練可通過揮發(fā)性精油等刺激來上調(diào)嗅球中多巴胺受體(dopamine receptor，DA)亞基的表達，提高對神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，進而發(fā)揮抗抑郁、焦慮作用[20]。

抑郁癥的發(fā)生發(fā)展及其導致的認知功能障礙均與神經(jīng)功能因子相關(guān)，S100B、MBP、NSE均為中樞神經(jīng)受損的特異性血清標志物，當其水平異常時可導致情緒異常[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后血清S100B、MBP、NSE水平均較對照組更低，提示艾司西酞普蘭聯(lián)合感覺統(tǒng)合治療對抑郁癥患者的神經(jīng)功能因子具有一定調(diào)節(jié)作用，可改善神經(jīng)元的病理狀態(tài)，這可能與聯(lián)合治療對抑郁癥患者睡眠質(zhì)量的改善效果更好有關(guān)，充足的睡眠有助于各項生理機能的修復[22]。許二平等[23]發(fā)現(xiàn)，機體在較高的免疫應(yīng)激狀態(tài)下將提高機體IL-2、IL-6等炎性因子的表達水平，增加對神經(jīng)遞質(zhì)或HPA軸的刺激作用，擾亂神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，進而加重抑郁癥患者的臨床癥狀。而本研究顯示，觀察組炎癥因子TNF-α、IL-2、IL-6水平均低于對照組，與觀察組臨床療效更好的結(jié)果相符，提示艾司西酞普蘭聯(lián)合感覺統(tǒng)合治療還可減輕抑郁癥患者炎癥狀態(tài)，緩解免疫應(yīng)激。

綜上所述，在艾司西酞普蘭治療的基礎(chǔ)上增加感覺統(tǒng)合治療可顯著提高抑郁癥患者的臨床治療有效率，改善抑郁癥狀和睡眠狀態(tài)，提升認知功能水平，且調(diào)節(jié)神經(jīng)功能因子和炎癥因子水平可能是其發(fā)揮療效的作用機制。