王欽，陳海濤，劉紹正，王先鋒

(皖北煤電集團總醫(yī)院麻醉科，安徽 宿州 234000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前已廣泛用于膽囊結(jié)石和息肉等膽囊疾病的臨床治療。LC在氣管插管全麻下進行，良好的麻醉管理是手術(shù)順利進行和減輕手術(shù)應(yīng)激的關(guān)鍵。但隨著手術(shù)量增加和經(jīng)驗積累，臨床發(fā)現(xiàn)LC患者術(shù)中易出現(xiàn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓和HR明顯波動，且術(shù)后仍有明顯疼痛感。此外，臨床中接受LC的老年患者所占比重較大，心腦血管功能衰退，呼吸功能和應(yīng)激耐受能力相對較差，因此減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和降低麻醉不良反應(yīng)風(fēng)險更為重要[1]。舒芬太尼是LC常用麻醉鎮(zhèn)痛藥物，與丙泊酚復(fù)合使用，麻醉效果較好。阿芬太尼是一種新型的阿片類藥物，也是國內(nèi)最晚上市的芬太尼類注射制劑，具有起效快和鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點[2]。目前關(guān)于阿芬太尼與舒芬太尼分別復(fù)合丙泊酚在LC圍術(shù)期麻醉效果比較的報道缺乏。本研究旨在探討丙泊酚復(fù)合阿芬太尼對LC患者的麻醉效果，為臨床麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年3月皖北煤電集團總醫(yī)院94例接受擇期LC治療的患者為研究對象，按照麻醉方式不同分為舒芬太尼組和阿芬太尼組，每組各47例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。兩組患者性別、年齡、體重、膽囊疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：(1)結(jié)合癥狀體征、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果，明確診斷為結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉等膽囊良性疾?。?2)具備LC手術(shù)指征，美國麻醉師協(xié)會分級I～II級；(3)患者精神意識清醒，無認知溝通障礙，術(shù)前訪視經(jīng)指導(dǎo)，掌握VAS的評分方法；(4)術(shù)前經(jīng)醫(yī)患溝通，患者均自愿接受LC并參與本研究。排除標準：(1)選擇開腹膽囊切除術(shù)者；(2)既往腹部手術(shù)史；(3)合并嚴重內(nèi)科疾病、正接受放化療者；(4)對本研究所用麻醉藥物過敏禁忌。

1.2 方法

所有患者均由同組醫(yī)療隊伍完成LC手術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁食8～10 h，禁水4 h，入室后開放靜脈通道，心電監(jiān)護和血壓監(jiān)測，麻醉前10 min靜脈注射阿托品0.5 mg。兩組麻醉誘導(dǎo)方案相同，靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)；1 mL∶5 mg)0.02～0.04 mg/kg，丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥；10 mL∶100 mg)2 mg/kg，維庫溴銨注射液(揚子江藥業(yè)；4 mg/支)0.15 mg/kg和舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)；100 μg/mL)0.4 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)階段監(jiān)測患者體征、呼吸模式和瞳孔變化。兩種術(shù)中均采用靶控輸注進行麻醉維持，麻醉維持方案：(1)舒芬太尼組給予丙泊酚注射液4～6 mg·kg-1h-1，舒芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·h-1。(2)阿芬太尼組：給予丙泊酚注射液4～6 mg·kg-1·h-1和阿芬太尼注射液(宜昌人福藥物；10 mL∶5 mg)1～2μg·kg-1·min-1。兩組術(shù)中均給予保溫措施，維持體溫36～37 ℃，術(shù)中根據(jù)手術(shù)具體情況合理調(diào)整藥物靶控輸注速率，按需注射0.1 mg/kg維庫溴銨注射液維持肌松，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)畢停止靶控輸注，切口常規(guī)浸潤麻醉，待患者清醒和恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管插管，轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室，術(shù)后體征檢測等相關(guān)醫(yī)療監(jiān)護相同。

1.3 觀察指標

(1)心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及血清皮質(zhì)醇(serum cortisol，Cor)水平：包括氣管插管即刻(T0)、術(shù)中5 min(T1)、拔管即刻(T2)和拔管后10 min(T3)患者的HR及MAP。MAP=1/3收縮壓(SBP)+2/3舒張壓(DBP)。抽取肘靜脈血3 mL，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Cor水平；(2)患者自主呼吸恢復(fù)時間和麻醉蘇醒時間；(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括惡心嘔吐、嗆咳、過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、MAP和血清Cor水平比較

兩組患者T0、T1時HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；舒芬太尼組T2時點HR、MAP較T1時升高(P<0.05)；阿芬太尼組T0～T3時HR無明顯變化(P>0.05)，T2時點MAP較T1時點有升高(P<0.05)。兩組患者T0～T3時HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者T2時血清Cor水平均較T1時升高(P<0.05)，但組間比較，T0～T3時血清Cor水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者HR、MAP和血清Cor水平比較

2.2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間比較

阿芬太尼組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間短于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)率比較

兩組均無過度鎮(zhèn)靜發(fā)生，阿芬太尼組麻醉不良反應(yīng)率低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)率比較[n(%)]

3 討論

LC是普外科和肝膽外科常見的手術(shù)類型，也可適用于門診手術(shù)。盡管LC發(fā)展歷史已有30余年，但手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥依然存在[3]。從麻醉管理角度看，手術(shù)相關(guān)操作如氣管插管、手術(shù)器械操作和拔管等均易引起血流動力學(xué)明顯波動，增加圍術(shù)期安全風(fēng)險，而術(shù)中維持足夠的麻醉深度，有利于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，確保手術(shù)順利進行和減少麻醉恢復(fù)期躁動。LC術(shù)中常使用丙泊酚復(fù)合芬太尼類鎮(zhèn)痛藥物維持麻醉，術(shù)畢需停止用藥，患者恢復(fù)清醒較短，但麻醉藥物的使用易引起惡心嘔吐、嗆咳等麻醉不良反應(yīng)[4]。此外，麻醉藥物對呼吸中樞具有抑制作用，以及肌松藥物對呼吸機的麻痹作用，也是術(shù)后呼吸抑制的重要原因[5]。由此可見，合理兼顧麻醉鎮(zhèn)痛效果和減少麻醉不良反應(yīng)，對降低LC患者圍術(shù)期風(fēng)險和減輕軀體疼痛尤為重要。

丙泊酚復(fù)合舒芬太尼是LC常用麻醉維持方案，其中丙泊酚屬于短效麻醉藥物，舒芬太尼屬于臨床應(yīng)用廣泛的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，主要作用于μ阿片受體，親脂性是芬太尼的2倍，分布容積小，易通過血腦屏障與血漿蛋白結(jié)合，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為芬太尼的2倍，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍。丙泊酚與舒芬太尼復(fù)合使用，能起到協(xié)同增益作用，增強麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，同時減少麻醉藥物使用量。此外，舒芬太尼在肝臟內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化為N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟代謝和快速排出后，體內(nèi)藥物累積較少，患者術(shù)后蘇醒時間短于瑞芬太尼。既往有報道[6-7]指出，與瑞芬太尼比較，舒芬太尼的麻醉鎮(zhèn)痛作用維持時間更長，術(shù)后疼痛程度更輕。

阿芬太尼是一種主要用于全麻誘導(dǎo)和麻醉維持的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有速效、短效和強效鎮(zhèn)痛的特點，非常適合LC、腹腔鏡疝修補術(shù)和纖支鏡檢查等短小或日間門診手術(shù)。阿芬太尼在歐洲、北美等發(fā)達地區(qū)應(yīng)用相對較多，而在國內(nèi)由于上市時間較晚，屬于新藥，臨床應(yīng)用偏少[8-9]。阿芬太尼作為芬太尼的衍生物，雖然親脂性低于芬太尼，但與血漿蛋白的結(jié)合率卻明顯較高，靜脈注射30 s即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，注射1.5～2 min后即可達峰，維持約10 min，隨后血藥濃度迅速下降。靶控輸注利用計算機技術(shù)進行麻醉維持，持續(xù)靜脈輸注后阿芬太尼的麻醉維持作用能明顯延長，鎮(zhèn)痛強度和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均有明顯提高。本研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼組T2時HR、MAP、血清Cor水平均較T1時升高(P<0.05)，阿芬太尼組T2時點MAP和血清水平均較T1時升高(P<0.05)，兩組患者T2時血流動力學(xué)波動的原因與氣管拔管的應(yīng)激操作有關(guān)，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快和血清Cor水平升高。兩組患者T0～T3時HR、MAP、血清Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種麻醉維持方案在穩(wěn)定血流動力學(xué)和手術(shù)應(yīng)激方面效果接近，印證了阿芬太尼在LC中具有滿意的鎮(zhèn)痛作用。Solhpour等[10]報道發(fā)現(xiàn)，與右美托咪定在纖維支氣管插管的應(yīng)用效果比較，阿芬太尼的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，患者不良反應(yīng)率更低。

本研究還顯示，阿芬太尼組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間短于舒芬太尼組(P<0.05)，表明阿芬太尼能縮短患者麻醉恢復(fù)時間，原因可能與阿芬太尼的鎮(zhèn)痛起效快、麻醉作用持續(xù)時間較短有關(guān)。阿芬太尼麻醉作用時間約為舒芬太尼的1/2，靶控輸注停止給藥后，血藥濃度迅速下降，有利于恢復(fù)自主呼吸和意識蘇醒。有報道[11]指出，阿芬太尼效應(yīng)室濃度68 ng/mL即可獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥物使用量，呼吸抑制、嘔吐等不良反應(yīng)風(fēng)險大大降低。筆者臨床也發(fā)現(xiàn)，阿芬太尼獲得最佳鎮(zhèn)痛效果的效應(yīng)室濃度可能遠低于產(chǎn)生呼吸抑制的血藥濃度，安全性較好。本研究也發(fā)現(xiàn)，阿芬太尼組麻醉不良反應(yīng)率為4.26%，低于舒芬太尼組的19.15%(P<0.05)，表明阿芬太尼的麻醉安全性更優(yōu)，阿芬太尼維持鎮(zhèn)痛效果的血藥濃度更低，且藥物作用時間短，可能是減少呼吸抑制、惡心嘔吐和嗆咳發(fā)生的重要原因。

綜上所述，LC術(shù)中采用丙泊酚復(fù)合阿芬太尼或舒芬太尼均具有較好麻醉鎮(zhèn)痛效果，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少手術(shù)應(yīng)激方面效果相當，但阿芬太尼復(fù)合丙泊酚能縮短麻醉恢復(fù)時間和降低麻醉不良反應(yīng)，安全性更好，尤其適合老年LC患者，值得后續(xù)研究繼續(xù)挖掘和臨床應(yīng)用。