康立星，楊素梅，張鵬，高婭妮，杜偉亮，賈子超，陳光

(廊坊市人民醫(yī)院，1.骨一科；2.產(chǎn)科，河北 廊坊 065000)

近些年來，單通道脊柱內(nèi)鏡逐漸成為治療腰椎管狹窄癥的主流術(shù)式[1]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy，UBE)，將脊柱內(nèi)鏡的復(fù)古技術(shù)與開放操作進(jìn)行完美結(jié)合，具有術(shù)野范圍廣及減壓效率高等優(yōu)勢。然而UBE技術(shù)也存在一定的不足之處，如對側(cè)是重度的中央椎管或側(cè)隱窩狹窄難以做到減壓充分徹底[2-5]。雙側(cè)三通道技術(shù)是一種新型改良術(shù)式，屬于雙側(cè)入路雙側(cè)減壓操作，在UBE技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)延伸，以中線切口為監(jiān)視通道，具有雙側(cè)減壓的優(yōu)勢，但其報道尚少。本研究擬比較單通道內(nèi)鏡、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡和雙側(cè)三通道內(nèi)鏡三種技術(shù)在減壓治療下對腰椎椎管狹窄癥患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2020年12月在廊坊市人民醫(yī)院骨一科就診的150例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，按照手術(shù)方式不同分為單通道內(nèi)鏡組、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組及雙側(cè)三通道組，每組各50例。三組患者性別、年齡、病程、狹窄段數(shù)、狹窄類型及病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。全部患者均已簽訂知情同意書，且本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部患者均通過臨床表現(xiàn)、腰椎MRI、CT等影像學(xué)確診，并符合腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)均符合本研究腰椎管狹窄癥的手術(shù)適應(yīng)癥[7]：①由腰椎椎管后結(jié)構(gòu)增生、肥大或是畸形所致；②多種原因造成的單一/多平面的嚴(yán)重型腰椎椎管狹窄癥；③腰椎不穩(wěn)者；癥狀嚴(yán)重超過3～6個月；(3)中央椎管狹窄或雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄；(4)保守治療超過半年，且療效不理想者；(5)無明顯節(jié)段性的腰椎失穩(wěn)；(6)無手術(shù)禁忌癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在多節(jié)段腰椎管狹窄或發(fā)育性椎管狹窄；臨床資料不完整者；伴腰椎間盤突出、椎管內(nèi)腫瘤及感染等情況；精神障礙及配合度較低者；中途退出、轉(zhuǎn)院或失聯(lián)者。

1.2 方法

1.2.1 單通道內(nèi)鏡組 在全內(nèi)鏡下進(jìn)行椎板間入路，穿刺點正位中線旁開約1.5 cm，將工作套管在后側(cè)黃韌帶與椎板間隙內(nèi)間置入，對軟組織進(jìn)行清理，使黃韌帶、關(guān)節(jié)突、棘突基底及椎板暴露。動力磨鉆磨除下位(椎板上緣、棘突基底)、上位(椎板下緣、棘突基底)、對側(cè)小關(guān)節(jié)復(fù)側(cè)以及同側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，將椎管打開，對同側(cè)進(jìn)行減壓，潛行對側(cè)減壓，頭黃尾骨，尤其對于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)和上位棘突基底，而減壓對側(cè)側(cè)隱窩的標(biāo)準(zhǔn)為：可探及對側(cè)椎弓根，且神經(jīng)根游離，待硬膜囊暴露，頭尾無卡壓及走行神經(jīng)根松弛。

1.2.2 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組 在椎間隙上下緣水平、中線旁開 1 cm 位置做兩個穿刺點。頭端穿刺點為觀察通道(置入關(guān)節(jié)鏡)，尾端穿刺點為工作通道(置入減壓手術(shù)器械)。生理鹽水通過觀察通道流至術(shù)區(qū)，經(jīng)工作通道吸引流出，保持清晰視野。使用磨鉆和咬骨鉗切除一側(cè)半椎板，同時將外層骨皮質(zhì)磨。隨后可予以分離、咬除增生的黃韌帶行椎管減壓。通過髓核鉗將突出的髓核取出行腹側(cè)減壓。

1.2.3 雙側(cè)三通道組 先取中線切口和一側(cè)關(guān)節(jié)突投影切口(圖1A標(biāo)記位置)，做中線橫切口，約2 cm處以軟組織剝離器剝離棘突旁肌肉。以逐級軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)張來建立工作通道，安裝關(guān)節(jié)鏡于觀察通道中，將一次性等離子刀頭置入工作通道，于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，使等離子刀頭電切椎板下緣暴露(圖1B)，使用動力磨鉆將外層骨皮質(zhì)磨除(圖1C)，予以椎板鉗咬除椎板至黃韌帶止點(圖1D)，將黃韌帶切除，使用神經(jīng)根拉勾牽開神經(jīng)根，切除間盤組織(圖1E)。同理，對側(cè)關(guān)節(jié)突投影切工作通道，中線觀察通道移至棘突另一側(cè)，行對側(cè)減壓操作，直至對側(cè)整個硬膜暴露及走行神經(jīng)根松弛(圖1F)。鏡下觀察椎管減壓情況、受壓的硬膜及神經(jīng)根的恢復(fù)搏動，探查有無明顯出血，縫合包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況：觀察三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間及住院時間。(2)相關(guān)評分：觀察并統(tǒng)計三組患者術(shù)前1 d及術(shù)后3個月日本骨科協(xié)會評分(JOA)、視覺模擬評分(VAS)、歐式功能障礙指數(shù)評分(ODI)、MOS 36項簡表健康調(diào)查評分(SF-36)。采用JOA評分[8]評估患者的主觀癥狀(下腰背痛、腿痛或麻刺痛、步態(tài)，每項0～3分)、臨床癥狀(直腿抬高障礙、感覺障礙、運動障礙，每項0～2分)、日常活動受限(包括平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、舉重物、行走，每項0～2分)及膀胱功能(-6～0分)的改善情況，總分29分，分?jǐn)?shù)越高表明患者腰椎功能越好。采用VAS評分[9]專用的疼痛評分尺評估患者腰腿疼痛情況：0分表示無痛，1～3分表示疼痛輕微，4～6分表示疼痛明顯，已影響睡眠，還可忍受，7～10分表示疼痛程度劇烈，難以忍受。采用ODI評分[10]評估患者的腰部功能：包括疼痛強(qiáng)度、提物、生活自理、坐立、睡眠及社會生活等方面，每個方面分值0～5分。0分代表正常，5分表示最差或是無法完成，總分45分，分?jǐn)?shù)越高表明患者腰部功能障礙越嚴(yán)重。采用SF-36評分[11]評估患者的生活質(zhì)量：從社會功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能4個項目評估患者的生活質(zhì)量，每個項目分?jǐn)?shù)范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。(3)療效評估：通過改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[12]對全部患者治療后3個月療效進(jìn)行評估：優(yōu)：癥狀及體征完全消失，可恢復(fù)原來的工作及生活；良：癥狀及體征稍有癥狀，如偶有腰或者下肢疼痛，但不影響基本活動；可：癥狀及體征有所減輕，存在腰或下肢疼痛癥狀，正?；顒邮芟?；差：癥狀及體征無變化，甚至病情加重。計算總優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))×100%/總例數(shù)。(4)并發(fā)癥：記錄全部患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、神經(jīng)損傷及硬膜囊撕裂等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)前及術(shù)后腰椎管情況的觀察

術(shù)前，三組患者術(shù)前CT均顯示為軟組織及骨窗可見L4-5腰椎管狹窄；術(shù)后3 d，單通道內(nèi)鏡組患者CT顯示軟組織及骨窗可見右側(cè)椎板減壓；單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組患者CT顯示軟組織及骨窗可見右側(cè)椎板切除，周圍減壓充分；雙側(cè)三通道組患者CT顯示軟組織及骨窗可見雙側(cè)椎板減壓充分，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整，無再次狹窄。見圖2。

2.2 各組手術(shù)情況的比較

三組術(shù)中出血量無明顯差異(P>0.05)。單通道內(nèi)鏡組的手術(shù)時間長于其余兩組(P<0.05)，而其余兩組之間的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙側(cè)三通道組術(shù)后下床時間及住院時間均長于其余兩組(P<0.05)，而其余兩組術(shù)后下床時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組手術(shù)情況的比較

2.3 各組術(shù)前術(shù)后癥狀評分的比較

術(shù)前，三組JOA評分、VAS評分、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后三組JOA評分均較術(shù)前升高，但VAS評分和ODI評分均較術(shù)前降低(P<0.05)；與單通道內(nèi)鏡組相比，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組及雙側(cè)三通道組JOA評分升高，VAS評分、ODI評分降低(P<0.05)；與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組相比，雙側(cè)三通道組JOA評分升高，VAS評分、ODI評分降低(P<0.05)。見表3。

表3 各組術(shù)前術(shù)后癥狀評分的比較

2.4 各組術(shù)后療效的比較

術(shù)后單通道內(nèi)鏡組與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組總優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙側(cè)三通道組總優(yōu)良率均高于其他兩組(P<0.05)。見表4。

表4 各組術(shù)后療效的比較[n(%)]

2.5 各組并發(fā)癥的比較

術(shù)后單通道內(nèi)鏡組與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙側(cè)三通道組并發(fā)癥總發(fā)生率均低于其他兩組(P<0.05)，且三組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者在半年內(nèi)經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。見表5。

表5 各組并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.6 各組術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，三組社會功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后三組社會功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能評分均較術(shù)前升高(P<0.05)；與單通道內(nèi)鏡組相比，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組及雙側(cè)三通道組社會功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能評分升高(P<0.05)；與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組相比，雙側(cè)三通道組的社會功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能評分升高(P<0.05)。見表6。

表6 各組術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量的比較

3 討論

腰椎管狹窄癥是脊柱外科的常見的多發(fā)病，是腰腿痛的重要病因。單通道內(nèi)鏡術(shù)時治療腰椎管狹窄癥的常用術(shù)式，適用范圍較廣，近期療效尚可，然而具有一定的局限性，如手術(shù)視野受限、操作技術(shù)要求高、對側(cè)減壓難及對側(cè)隱窩狹窄的患者減壓不夠徹底等，增加了治療難度，且有一定的并發(fā)癥風(fēng)險[13]。UBE技術(shù)將脊柱內(nèi)鏡的復(fù)古技術(shù)結(jié)合開放操作，以關(guān)節(jié)鏡為監(jiān)視通道，另外再構(gòu)建一個常規(guī)手術(shù)器械通道，擴(kuò)大了手術(shù)入路角度范圍，在避免脊柱結(jié)構(gòu)損傷的前提下，可有效地對椎管進(jìn)行周向及局部減壓，進(jìn)而保護(hù)背支內(nèi)側(cè)支，避免相關(guān)肌肉的牽張損傷，這種內(nèi)窺鏡入路允許從對側(cè)后入路與孔外入路進(jìn)入孔，術(shù)式較靈活。因此，UBE技術(shù)不僅微創(chuàng)，且實用性極強(qiáng)，但UBE技術(shù)作為單側(cè)雙通道，椎管對側(cè)僅可潛行減壓，如果對側(cè)為重度的中央椎管或是側(cè)隱窩狹窄，將難以做到徹底減壓[4-5]。雙側(cè)三通道技術(shù)是基于UBE改良的一種新型手術(shù)，在堅持微創(chuàng)的同時，兼顧雙側(cè)入路雙側(cè)減壓，在監(jiān)視通道采用中線切口，向雙側(cè)傾斜，進(jìn)而達(dá)到雙側(cè)減壓的效果，減壓效果優(yōu)于UBE技術(shù)。

本研究CT觀察發(fā)現(xiàn)，三組術(shù)后癥狀均得到改善，其中雙側(cè)三通道組的患者減壓更加徹底；且手術(shù)情況研究發(fā)現(xiàn)，三組術(shù)中出血量無明顯差異，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組和雙側(cè)三通道組的手術(shù)時間短于單通道內(nèi)鏡組。其原因可能是UBE和雙側(cè)三通道組在手術(shù)過程中均擴(kuò)大了工作通道，有助于減壓操作的實施，為更高效、快速及精準(zhǔn)的完成手術(shù)提供有利條件，進(jìn)而縮短了手術(shù)時間。雙側(cè)三通道組術(shù)后下床時間及住院時間均長于其余兩組，可能是由于雙側(cè)三通道組工作通道多，存在一定創(chuàng)傷性，其次部分老年患者增生較重，減壓時可能觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，術(shù)中為了預(yù)防其出現(xiàn)水腫和輕度不穩(wěn)導(dǎo)致神經(jīng)刺激癥狀，所以適當(dāng)延長了臥床時間，住院時間也稍有延長，但手術(shù)減壓徹底，更有助于改善患者術(shù)后癥狀。此外，術(shù)后三組JOA評分均較術(shù)前升高，VAS評分、ODI評分均較術(shù)前降低；雙側(cè)三通道組JOA評分最高，VAS評分、ODI評分最低；且術(shù)后，雙側(cè)三通道組總優(yōu)良率均高于其他兩組，表明雖然雙側(cè)三通道內(nèi)鏡組術(shù)后下床時間及住院時間長，但手術(shù)療效更高，減壓更徹底，更有助于改善患者的腰椎功能及緩解其腰部疼痛情況，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提升。這可能是因為：雙側(cè)三通道內(nèi)鏡術(shù)在UBE技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步微創(chuàng)化及內(nèi)視化，如做兩個切口用于工作通道，進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)操作范圍及常規(guī)手術(shù)器械的使用，不僅增加了減壓范圍，還極大減輕各種因素限制對手術(shù)難度的影響，避免手術(shù)操作對手術(shù)區(qū)周圍組織的損傷，減輕脊柱穩(wěn)定性損傷程度，此外，單通道內(nèi)鏡技術(shù)及UBE技術(shù)的只能單側(cè)入路，對側(cè)潛行減壓，而雙側(cè)三通道內(nèi)鏡技術(shù)在不用作4個切口的情況下，便可雙側(cè)入路雙側(cè)減壓，實現(xiàn)椎管內(nèi)精細(xì)化操作，不僅能夠摘除腰椎間盤及切除椎板，進(jìn)一步擴(kuò)大側(cè)隱窩，到達(dá)雙側(cè)減壓區(qū)域，充分的起到較好的探查、松解和減壓作用，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突及棘上韌帶的完整性得到較好保留，有助于保證脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，進(jìn)而較好改善了患者臨床癥狀。

同時本研究還發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)三通道組并發(fā)癥總發(fā)生率均低于其他兩組，三組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者在半年內(nèi)經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，且雙側(cè)三通道組術(shù)后生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于其他兩組。提示雙側(cè)三通道內(nèi)鏡術(shù)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險低，有助于患者生活質(zhì)量的改善。其原因可能與雙側(cè)三通道內(nèi)鏡術(shù)有效改善患者腰椎功能、疼痛度及療效有關(guān)；其次，雙側(cè)三通道內(nèi)鏡術(shù)特有的三通道充分?jǐn)U大了手術(shù)視野及手術(shù)操作范圍，內(nèi)鏡可移動角度增大，增加減壓效果，且對椎旁肌破壞較小，不需要對多裂肌進(jìn)行過度剝離，使術(shù)后能夠較好維持脊柱及運動的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

綜上所述，與單通道內(nèi)鏡及UBE技術(shù)相比，雙側(cè)三通道內(nèi)鏡術(shù)治療腰椎管狹窄癥，雖然住院時間長，但療效好，有助于改善患者的腰椎癥狀及生活質(zhì)量，并發(fā)癥風(fēng)險低。