張兵，盧慧宇，顧穎，邊靜，楊俊發(fā)，陸晨琳，廖清

(泰州市人民醫(yī)院呼吸內科，江蘇 泰州 225300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬于破壞性肺部疾病，世界范圍內發(fā)病率、死亡率均較高，造成了嚴重的醫(yī)療負擔，其特征是氣道和肺實質的慢性炎癥伴進行性及不可逆的氣流限制，臨床癥狀主要包括呼吸困難、咳嗽、咳痰以及喘息、胸悶等[1]。由于COPD患者常伴有反復發(fā)作的急性加重，加速肺功能下降，往往需住院治療，嚴重影響患者的生活質量，增加死亡風險[2]。除氣流阻塞嚴重程度外，營養(yǎng)狀況也影響COPD患者預后的主要因素[3]。由于COPD的臨床治療以支氣管及肺部局部本身為主，對于營養(yǎng)方面并未引起足夠的重視，患者及其家屬缺乏相關意識，導致部分患者因營養(yǎng)狀況不佳影響治療效果。為此，本研究對老年COPD患者營養(yǎng)現(xiàn)狀進行調查并分析其影響因素，以期為老年COPD患者營養(yǎng)不良防治方案的制定積累數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年4月泰州市人民醫(yī)院呼吸內科收治的126例老年COPD患者為研究對象。納入標準：(1)均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[4]中的診斷標準；(2)年齡>65歲；(3)意識清楚，能獨立配合問卷調查。排除標準：合并其他呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或肝腎功能嚴重異?；颊?。實際有效對象120例，應答率為95.24%；年齡65～84歲；病程3個月～12年；男性70例，女性50例。問卷數(shù)據(jù)整理前，以電話的形式對隨機抽取的12例(10%)患者進行信息核對，問卷內容符合率高達99%，經Cronbach’s α檢驗本研究自制問卷可信度為93%。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)狀況評估及分組 采用營養(yǎng)風險篩查量表2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)[5]評估120例老年CODP患者營養(yǎng)狀況，該量表包括年齡評分(70歲以上加1分)、營養(yǎng)狀態(tài)低減評分、疾病嚴重程度評分三個部分，NRS-2002總分為三部分評分之和，分數(shù)范圍0～7分，分數(shù)越高表示營養(yǎng)狀態(tài)越差，以NRS-2002總分<3分為營養(yǎng)良好，納入營養(yǎng)良好組，共71例，NRS-2002總分≥3分為營養(yǎng)不良，納入營養(yǎng)不良組，共49例，全部患者均由同組經過相關培訓、考核合格的醫(yī)師進行調查。

1.2.2 臨床資料搜集 采用自制調查問卷搜集120例患者臨床資料，全部患者均經過體格檢查及肺功能檢測。問卷調查內容包括：(1)基本情況：年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、月收入、醫(yī)療費用支付方式、目前吸煙、合并疾病(慢性胃病、肺心病)情況等；(2)自理能力[6]：自理能力采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)量表測定，該量表包括軀體生活自理能力、功能性日常生活能力兩部分，分數(shù)范圍14～64分，分數(shù)越高表示自理能力越差，以ADL總分≥16分為自理能力下降；(3)抑郁狀態(tài)[7]：抑郁狀態(tài)采用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)測定，該量表包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲緩、激越、精神焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力共17各部分，分數(shù)越高表示抑郁癥狀越嚴重，以HAMD總分>7分為處于抑郁狀態(tài)；(4)社會支持情況[8]：社會支持狀況采用社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS)測定，該量表分數(shù)范圍11～62分，分數(shù)越高表示社會支持水平越高，以<22分為低水平、23～44分為中等水平、>45分為高水平；(5)疾病嚴重程度[9]：采用Master ScreenTMPAED肺功能儀(耶格，德國)測定一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，計算二者比值。以FEV1/FVC≥50為輕中度，F(xiàn)EV1/FVC<50為重度。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有問卷數(shù)據(jù)采用EpiData3.1進行雙錄入，采用SPSS23.0統(tǒng)計分析軟件處理。計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2分析；采用Logistic回歸分析老年COPD患者營養(yǎng)不良的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年COPD患者營養(yǎng)狀況

120例老年COPD患者中，有49例NRS-2002評分≥3分，營養(yǎng)不良發(fā)生率為40.83%。

2.2 老年COPD患者營養(yǎng)不良的單因素分析結果

單因素分析結果顯示，營養(yǎng)不良組與營養(yǎng)良好組患者婚姻狀況、居住地、月收入、醫(yī)療費用支付方式、自理能力、抑郁狀態(tài)、社會支持情況、疾病嚴重程度、慢性胃病、肺心病及FEV1/FVC比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者其他變量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同因素水平對老年COPD患者營養(yǎng)狀況的影響[n(%)]

續(xù)表1

本研究僅關注各因素的不同水平層的分布占比，故僅使用χ2檢驗，不使用等級秩和檢驗。

2.3 老年COPD患者營養(yǎng)不良的多因素非條件Logistic回歸分析

建立非條件Logistic回歸模型，以營養(yǎng)狀況為應變量，賦值0=營養(yǎng)良好，1=營養(yǎng)不良。以前述單因素分析(表1)中P<0.05的指標/因素為自變量。自變量初選了年齡、婚姻狀況、居住地等12個指標，各變量賦值見表2。回歸結果：年齡(>75歲)、婚姻狀況(獨居)、居住地(農村)、月收入(<1 000元)、醫(yī)療費用支付方式(自費)、自理能力(下降)、社會支持(低、中等水平)是老年COPD患者營養(yǎng)不良的危險影響因素(OR值<1)；抑郁狀態(tài)(無)、疾病嚴重程度(I級或II級)、肺心病(無)、FEV1/FVC(>50%)是老年COPD患者營養(yǎng)不良的保護因素(OR值>1)。見表3。

表2 回歸變量賦值表

表3 老年COPD患者營養(yǎng)不良的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

營養(yǎng)風險問題在COPD患者中普遍存在，特別是消化吸收功能較差的老年人群[10]。營養(yǎng)不良對患者的治療產生消極影響，不利于其疾病恢復。因此，掌握COPD患者的整體營養(yǎng)狀況，分析其影響因素并提出相應防治措施，對于改善其預后是十分必要的。受地區(qū)、樣本納入標準、營養(yǎng)不良定義標準等因素的影響，目前報道的COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率存在較大差異，呂和等[11]以384例COPD住院患者為研究對象，指出其營養(yǎng)風險發(fā)生率為32.6%；胡麗等[12]對164例老年COPD患者進行營養(yǎng)狀況評估，發(fā)現(xiàn)僅有34.2%的患者營養(yǎng)良好。上述研究中COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率集中在30%～60%，本研究中的40.83%處于中等水平，提示需要提高對老年COPD患者營養(yǎng)狀況的重視程度，加大對該類人群營養(yǎng)篩查力度并探尋其風險因素。

本研究通過單因素、多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡、婚姻狀況、居住地、月收入、醫(yī)療費用支付方式、自理能力、社會支持、抑郁狀態(tài)、疾病嚴重程度、肺心病、FEV1/FVC是老年COPD患者營養(yǎng)不良的獨立影響因素，分析其機制可能如下：年齡是導致COPD患者營養(yǎng)不良的主要因素，特別是高齡人群，牙齒脫落、咀嚼功能低下、吸收能力差，往往導致其營養(yǎng)攝入無法滿足需求，與子女或配偶共同居住的患者有人照顧，營養(yǎng)狀況較好；農村、月收入低、自費、社會支持水平較低患者營養(yǎng)不良風險較高，這是由于居住在城市、收入較高、有醫(yī)療保險的患者經濟狀況較好、生活負擔小，能夠在負擔治療費用的同時購買營養(yǎng)豐富的食物；食欲下降是抑郁的主要癥狀之一，已有研究[13]指出，抑郁患者體內炎性因子活性增加，可促進肌肉蛋白質的分解代謝過程，增加營養(yǎng)不良風險；FEV1/FVC可用于反映氣流受限情況，其水平下降與COPD患者疾病加重、肺實質損傷等因素相關，隨著疾病嚴重程度的增加，患者缺氧程度增加，呼吸做功及體能消耗增加，受藥物、氧氣治療等因素的影響，部分患者出現(xiàn)消化道不良反應，引起食欲減退，增加營養(yǎng)不良風險。王安秀等[14]以124例老年COPD患者為研究對象，提出其營養(yǎng)不良與年齡、婚姻狀況、居住地等人口社會學資料相關。時靖峰等[15]以80例急性加重期COPD患者為研究對象，提出除了疾病嚴重程度以外，焦慮及抑郁狀態(tài)也是導致其營養(yǎng)不良的風險因素。針對上述營養(yǎng)不良相關風險因素，建議加大營養(yǎng)風險篩查覆蓋面，大力宣傳相關營養(yǎng)不良防治相關知識，幫助老年患者改善不良生活習慣；對于經濟困難的患者，社區(qū)、醫(yī)療機構為其提供幫助；此外，家屬應注重對患者的身心照顧，改善其不良情緒，提升社會支持水平。

綜上所述，老年COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率處于中等水平，建議針對年齡、婚姻狀況、居住地、月收入、醫(yī)療費用支付方式、自理能力、社會支持、抑郁狀態(tài)、疾病嚴重程度、肺心病、FEV1/FVC等危險因素，制定并實施相應預防策略，改善老年COPD患者營養(yǎng)狀況。