蔡勇，趙曉琳，于久飛

(民航總醫(yī)院消化腫瘤科，北京 100025)

胃癌是臨床較為常見的消化道惡性腫瘤，多數(shù)患者就診時已處于中晚期，若能識別早期胃癌及癌前病變，可顯著提高遠(yuǎn)期生存率[1-3]。常規(guī)內(nèi)鏡是檢測胃癌的主要手段，然而由于早期胃癌及癌前病變特異癥狀不明顯，該檢測手段的準(zhǔn)確性較局限[4-6]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，醋酸染色內(nèi)鏡、窄帶成像(narrow band imaging，NBI)、放大內(nèi)鏡(magnifyingendoscopy，ME)、窄帶成像放大內(nèi)鏡技術(shù)(narrow band imaging magnification endoscopy，NBI-ME)已逐漸應(yīng)用于食管癌、胃癌等消化道腫瘤的診斷中，可清晰觀察微小病變情況，提高疾病檢出率[7-8]。本研究擬分析醋酸內(nèi)鏡染色+NBI-ME鏡下觀察的病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)、微血管形態(tài)與患者臨床病理特征之間的關(guān)系，并以單獨(dú)醋酸染色技術(shù)、NBI-ME作對照，分析醋酸內(nèi)鏡染色+NBI-ME在早期胃癌及癌前病變中的診斷價值，為進(jìn)一步提高早期胃癌及癌前病變診斷效果及NBI-ME聯(lián)合染色內(nèi)鏡診斷早期胃癌、癌前病變提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2020年10月民航總醫(yī)院收治的198例胃部可疑病變的患者作為研究對象，所有患者在內(nèi)鏡下可觀察到腹部不適、胃部病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)或微血管形態(tài)異常。所有患者中，男性125例、女性73例；年齡38～77歲，平均(55.17±8.15)歲。患者均知情并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為多次腹部不適、腹脹、胃痛、反酸、噯氣、食欲降低及乏力等；(2)常規(guī)胃鏡顯示胃部可疑病灶，如病灶輪廓有分界線，胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)不規(guī)則或消失、黏膜充血、隆起、粗糙、顆粒樣、糜爛，符合胃鏡篩查的相關(guān)診療指南[9]；(3)年齡18～80歲；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝腎肺等臟器功能嚴(yán)重異常者；(2)凝血功能異常者；(3)通過胃鏡可明確診斷為進(jìn)展期胃癌、胃息肉及胃出血者；(4)對本研究檢查手段不耐者；(5)既往存在幽門螺桿菌感染根治及胃部手術(shù)史者；(6)伴消化道梗阻及食管靜脈曲張者；(7)近期內(nèi)服用過非甾體類抗生素者；(8)近期內(nèi)罹患過呼吸道感染者；(9)妊娠期及哺乳期婦女；(10)認(rèn)知功能障礙、精神異常者；(11)同期接受其他臨床試驗者。

1.2 檢查方法

全部研究對象均行胃鏡檢查，檢查前需禁食禁水10～12 h，常規(guī)麻醉。且所有研究對象均由同一位醫(yī)師完成相關(guān)操作。

醋酸內(nèi)鏡染色檢查：通過內(nèi)鏡噴灑管將15 mL的2%白醋溶液均勻噴灑于胃黏膜表面上，5 min后觀察病灶輪廓、黏膜形態(tài)及血管結(jié)構(gòu)。其中，早期胃癌及癌前病變表現(xiàn)為黏膜褪色，非中早期胃癌及癌前病變表現(xiàn)為黏膜著色不佳或著色均勻[10]。

NBI-ME檢查：利用窄帶光成像結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查，在白光模式下觀察可疑病灶，對局部予以沖洗液噴灑以去除黏膜表明泡沫及黏液等，觀察病變情況，再調(diào)整至窄帶光成像模式對可疑病灶進(jìn)行觀察，并結(jié)合放大內(nèi)鏡對病變位置、黏膜結(jié)構(gòu)及血管狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)觀察。其中，早期胃癌及癌前病變表現(xiàn)為病變部位和周圍黏膜組織之間存在分界線，病變部位周邊的黏膜組織以形態(tài)和分布規(guī)律的上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)和黏膜表面微形態(tài)為主要病癥，而腫瘤表現(xiàn)為粗細(xì)、形態(tài)及分布不規(guī)律的腫瘤新生血管，而其上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)消失，同時黏膜表面微形態(tài)結(jié)構(gòu)不規(guī)則，在病變部位和周圍黏膜組織之間常常出現(xiàn)分界線，反之則為非早期胃癌及癌前病變[11]。

NBI-ME聯(lián)合醋酸內(nèi)鏡染色檢查：在NBI-ME基礎(chǔ)上，調(diào)回白光模式，在可疑病灶位置噴灑2%白醋溶液15 mL，觀察病灶輪廓、黏膜形態(tài)及血管結(jié)構(gòu)。其中，早期胃癌及癌前病變表現(xiàn)為黏膜褪色及病變部位和周圍黏膜組織之間存在分界線，非中早期胃癌及癌前病變表現(xiàn)為黏膜著色不佳/著色均勻，且病變部位和周圍黏膜組織之間無分界線[10-11]。

上述三種檢查過程中，由同一位醫(yī)師對病灶處予以多區(qū)域定點(diǎn)組織活檢，通過10%甲醛固定胃黏膜標(biāo)本，之后予以常規(guī)石蠟包埋，制成厚度5 μm切片，通過蘇木精-伊紅染色，用于病理組織檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[12]。

1.3 觀察指標(biāo)

對病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)進(jìn)行統(tǒng)計評分[13]。1分：辨別病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)困難；2分：能夠辨別病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)；3分：能夠辨別病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)部分細(xì)節(jié)；4分：可詳細(xì)觀察病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)及細(xì)節(jié)。總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高，表明對病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)的觀察更清晰。同時以病理學(xué)檢測作為金標(biāo)準(zhǔn)，對醋酸內(nèi)鏡染色、NBI-ME及二者聯(lián)合三種檢查結(jié)果一致性進(jìn)行分析，并比較上述檢查手段的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性例數(shù)/真陽性與假陰性例數(shù)之和×100%、特異度=真陰性例數(shù)/真陰性與假陽性例數(shù)之和×100%、陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/真陽性與假陽性例數(shù)之和×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/真陰性與假陰性例數(shù)之和×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方式在早期胃癌、癌前病變中的成像情況比較

醋酸內(nèi)鏡染色+NBI-ME中，醋酸染色后，病變區(qū)域蒼白，與周圍粘膜邊界更加明顯，表面微結(jié)構(gòu)異常、微血管結(jié)構(gòu)消失，顯示效果較單用醋酸內(nèi)鏡染色、NBI-ME突出。見圖1及圖2。

2.2 三種檢查方式在早期胃癌、癌前病變的圖片質(zhì)量比較

經(jīng)病理實驗證實，早期胃癌38例，癌前病變50例，非早期胃癌及癌前病變110例。醋酸內(nèi)鏡染色+NBI-ME觀察的早期胃癌、癌前病變的圖片質(zhì)量評分均高于醋酸內(nèi)鏡染色及NBI-ME檢查手段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三種檢查方式在早期胃癌、癌前病變及非早期胃癌及癌前病變的圖片質(zhì)量比較分)

2.3 三種檢查方式對早期胃癌、癌前病變的診斷結(jié)果比較

198例胃黏膜可疑病變者中，病理組織活檢檢出陽性病例88例，陽性檢出率為44.44%；醋酸內(nèi)鏡染色檢出陽性病例95例，陽性檢出率為47.98%；NBI-ME檢出陽性病例95例，陽性檢出率為47.98%；NBI-ME+醋酸內(nèi)鏡染色檢出陽性病例92例，陽性檢出率為46.46%，醋酸內(nèi)鏡染色、NBI-ME及NBI-ME+醋酸內(nèi)鏡染色與病理學(xué)診斷均具有較好的一致性(Kappa分別為0.706、0.767、0.878，P<0.001)。見表2。

表2 三種檢查方式對早期胃癌、癌前病變的診斷結(jié)果[n(%)]

2.4 不同檢查方法診斷效能的比較

醋酸內(nèi)鏡染色檢查方法中，真陽性77例，假陽性18例，真陰性92例，假陰性11例；NBI-ME檢查方法中，真陽性80例，假陽性15例，真陰性95例，假陰性8例；NBI-ME+醋酸內(nèi)鏡染色檢查方法中，真陽性83例，假陽性9例，真陰性101例，假陰性5例。NBI-ME與醋酸內(nèi)鏡染色檢查方法在曲線下面積(area under the curve，AUC)、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。NBI-ME+醋酸內(nèi)鏡染色檢查的AUC、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于NBI-ME及醋酸內(nèi)鏡染色檢查(P<0.001)。見圖3及表3。

表3 不同檢查方法診斷效能的比較

3 討論

普通胃鏡是篩查及識別早期胃癌及癌前病變的常用手段，而普通內(nèi)鏡下對微小胃黏膜病變的觀察尚有不足，具有一定的隨機(jī)性、主觀性及經(jīng)驗性。因此，尋找一種精確的篩查手段在臨床胃癌的篩查中顯得尤為重要[4-6]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，醋酸染色內(nèi)鏡、NBI-ME內(nèi)鏡應(yīng)運(yùn)而生[7-8]。其中醋酸染色內(nèi)鏡指在內(nèi)鏡下，將醋酸噴灑在病灶位置，可使病變區(qū)域迅速變白，出現(xiàn)白化反應(yīng)，具有以下優(yōu)勢：(1)提高胃黏膜病變組織與正常組織的對比度，有助于辨別病灶情況；(2)病灶與正常胃黏膜分界線較清晰。然而，醋酸染色顯示病灶病變界線的有效率并不總是理想的，圖片的清晰度仍待進(jìn)一步提高[8]。

NBI-ME是一種新型的內(nèi)鏡檢查技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于胃癌臨床診斷中，通過短波長及窄頻帶照明，血紅蛋白的窄波藍(lán)綠光吸收率大大提高，使血管呈暗色并與黏膜背景形成鮮明對比，再與放大內(nèi)鏡結(jié)合，進(jìn)一步提高對病灶的觀察清晰度。相較于傳統(tǒng)內(nèi)鏡，NBI-ME有助于辨別病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)，可較好區(qū)分胃腸道上皮，并快速區(qū)分微小病灶。然而，NBI-ME在臨床應(yīng)用中仍存在不少弊端，譬如，內(nèi)鏡需盡可能靠近但不可觸碰到病變位置，若不小心觸及病變，可能會造成病變黏膜出血或損傷，干擾檢查效果，導(dǎo)致誤診或漏診。因此，NBI-ME檢查對操作者的要求較高[14]。基于此，本研究擬探討醋酸染色內(nèi)鏡輔助NBI-ME檢查對胃癌的診斷價值，結(jié)果顯示，兩者聯(lián)用增加病灶情況與正常組織的對比度，對提高早期胃癌及癌前病變檢出率具有一定的促進(jìn)作用。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，醋酸內(nèi)鏡染色+NBI-ME觀察早期胃癌、癌前病變的成像質(zhì)量評分均高于單用醋酸內(nèi)鏡染色、NBI-ME檢查手段，提示醋酸內(nèi)鏡染色聯(lián)合NBI-ME可提高早期胃癌及癌前病變的確診率具，與苑素云等[15]研究報道較為類似。究其原因可能為：NBI-ME本身可較清晰地顯示病灶情況，有助于醫(yī)師分辨胃黏膜結(jié)構(gòu)形態(tài)、血管形態(tài)變化、評估胃部病變情況。但是，黏膜出血可能會影響NBI-ME診斷效果，當(dāng)輔助醋酸染色內(nèi)鏡檢查時，醋酸可導(dǎo)致胃黏膜上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)三級結(jié)構(gòu)產(chǎn)生可逆性變化，并促使黏膜表面發(fā)生白化反應(yīng)，白化反應(yīng)的程度及褪色時間可直觀反映出胃黏膜腺凹的改變情況，提高病灶與正常組織的顯像的對比度，進(jìn)而提高對病灶情況的觀察效果，從而改善診斷效果。

綜上所述，醋酸內(nèi)鏡染色聯(lián)合NBI-ME診斷較二者單獨(dú)診斷時更能清晰地顯示早期胃癌及癌前病變的病變情況，與病理檢查具有較好的一致性，且診斷效能更高，對早期胃癌及癌前病變檢出率的提高具有促進(jìn)意義。