王婷，潘嘉嚴(yán)，夏維

(蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科，安徽 蕪湖 241000)

單純性肥胖是體內(nèi)脂肪過(guò)度積聚的營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病[1]。近年來(lái)，兒童單純性肥胖的比例不斷上升，已成為全球性兒童健康問(wèn)題[2]。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展以及居民膳食結(jié)構(gòu)的變化，兒童群體肥胖發(fā)病率逐漸攀升[3]。肥胖具有從兒童期持續(xù)到成年的軌跡現(xiàn)象[4]，易增加成人糖尿病、心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率。目前，國(guó)內(nèi)外廣泛采用同年齡、性別等相關(guān)的體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)百分位數(shù)診斷兒童肥胖。肥胖兒童常伴有骨齡提前[5]，而骨齡是衡量?jī)和L(zhǎng)發(fā)育成熟的重要指標(biāo)[6]，骨齡的過(guò)快增長(zhǎng)可能會(huì)影響成年終身高，因此對(duì)肥胖兒童進(jìn)行骨齡評(píng)估及成年身高預(yù)測(cè)有一定的必要性。肥胖患者生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)水平低于正常個(gè)體[7]，而胰島素樣生長(zhǎng)因子1(insulin like growth factor 1，IGF-1)作為GH分泌的重要中間產(chǎn)物在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起著重要作用，但目前關(guān)于肥胖與IGF-1關(guān)系的研究仍存有較大爭(zhēng)議。為排除進(jìn)入青春期性激素對(duì)骨齡發(fā)育的影響，本研究選取青春期前單純性肥胖兒童為研究對(duì)象，探討骨齡、血清IGF-1與BMI的關(guān)系，以期為臨床早期干預(yù)與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2021年4月蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的60例青春期前單純性肥胖患兒作為觀察組；同時(shí)選取同期在蕪湖市第一人民醫(yī)院兒童保健科進(jìn)行體格檢查的60名青春期前體重正常兒童作為對(duì)照組。觀察組中，男性41例，女性19例；年齡(9.36±1.88)歲；身高(132.48±12.22)cm；體重(41.12±11.82)kg。對(duì)照組中，男性40例，女性20例；年齡(9.54±1.60)歲；身高(138.23±9.0)cm；體重(32.43±6.5)kg。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以BMI超過(guò)同種族、同年齡、同性別正常兒童95% BMI以上界定為肥胖[8]，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)；(2)年齡6～12歲；(3)青春發(fā)育Tanner分期均為I期；(4)家長(zhǎng)簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)分泌疾病和遺傳代謝疾病引起的肥胖；(2)合并哮喘、糖尿病及高血壓者；(3)肝腎疾?。?4)精神異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清IGF-1水平檢測(cè) 采集清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 rpm離心5 min，分離血清，-80 ℃凍存?zhèn)溆谩２捎玫聡?guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的IMMULITE2000XPi化學(xué)發(fā)光分析儀和西門(mén)子配套IGF-1測(cè)定試劑盒檢測(cè)IGF-1水平,首先依據(jù)分析儀要求設(shè)置參數(shù)，稀釋血清樣本，然后加入IGF-1緩沖液，孵育30 min，再清洗分離，定標(biāo)數(shù)據(jù)讀取IGF-1數(shù)值。為減少年齡、性別等混雜因素對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響，將IGF-l測(cè)定值轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)差分值(standard deviation score，SDS)為參數(shù)分析值[9][SDS=(現(xiàn)測(cè)值-同齡參照均值)/標(biāo)準(zhǔn)差]。

1.2.2 身高、體重測(cè)量及BMI計(jì)算 采用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具及測(cè)量方法測(cè)量身高和體重，身高(height，Ht)精確度為0.1 cm，體重精確度到0.1 kg。由身高、體重測(cè)量值，計(jì)算BMI，為避免年齡、性別等混雜因素，進(jìn)一步將Ht、BMI數(shù)值轉(zhuǎn)換成Ht SDS及BMI SDS[8,10]。

1.2.3 骨齡判定 采用左手腕部X線片，投照后前位，包括中指末端及尺橈骨遠(yuǎn)端干骺部位。采用TW3法評(píng)估骨齡[11]，由指定的兩名有經(jīng)驗(yàn)的兒童內(nèi)分泌?？漆t(yī)師實(shí)行交叉、盲法讀片及隨機(jī)復(fù)讀，取平均值。骨齡年齡差(bone age difference，BAD)=骨齡(bone age,BA)-年齡(calendar age，CA)，-1≤BAD≤+1歲為骨齡正常，BAD>+1歲為骨齡提前。

1.2.4 成年終身高預(yù)測(cè) 應(yīng)用2005年中國(guó)兒童、青少年身高標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線按正常生長(zhǎng)軌跡預(yù)測(cè)成年身高[HtSDS(BA)軌跡延伸法][10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組骨齡、現(xiàn)身高SDS、預(yù)測(cè)成年終身高SDS比較

肥胖組兒童骨齡較實(shí)際年齡明顯提前，正常組兒童骨齡與實(shí)際年齡相符，兩組BAD值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。肥胖組兒童現(xiàn)身高SDS和預(yù)測(cè)成年終身高SDS均明顯低于正常組兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組骨齡、現(xiàn)身高SDS、預(yù)測(cè)成年終身高SDS比較

2.2 肥胖兒童血清IGF-1水平變化及BMI比較

肥胖兒童BMI SDS高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而IGF-1 SDS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組IGF-1SDS、BMI SDS比較

2.3 肥胖兒童骨齡、血清IGF-1水平與BMI的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示，肥胖兒童骨齡差值與BMI SDS呈正相關(guān)，IGF-1 SDS與BMI SDS無(wú)線性相關(guān)(P=0.228)。見(jiàn)表3及圖1。

表3 肥胖兒童骨齡、血清IGF-1水平與BMI的相關(guān)性分析

2.4 肥胖兒童預(yù)測(cè)成年終身高與骨齡差、血清IGF-1水平及BMI的關(guān)系

以肥胖兒童預(yù)測(cè)成年終身高SDS為因變量，骨齡差、血清IGF-1SDS及BMISDS作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示肥胖兒童預(yù)測(cè)成年終身高SDS與IGF-1SDS(β=0.281，P<0.001)呈正相關(guān)，與骨齡差呈負(fù)相關(guān)(β=-0.221，P=0.007)。見(jiàn)表4。

表4 肥胖兒童預(yù)測(cè)成年終身高與骨齡差、血清IGF-1水平及BMI相關(guān)性分析

3 討論

骨齡是指骨化中心的出現(xiàn)到骨骺和干骺端形狀的改變和增大直至骨骺融合的過(guò)程，比身高和體重更能真實(shí)準(zhǔn)確地反映體格發(fā)育的成熟程度，是評(píng)價(jià)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、診斷內(nèi)分泌疾病和觀察療效的重要指標(biāo)[12]。本研究提示青春期前肥胖組兒童的骨齡較其實(shí)際年齡有明顯提前趨勢(shì)(>1歲)，而對(duì)照組兒童的骨齡和實(shí)際年齡基本相符(偏差在±1歲以內(nèi))，進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)顯示肥胖組兒童骨齡增快的幅度與BMI SDS呈正相關(guān)。這可能是因?yàn)榉逝值漠a(chǎn)生使得兒童體液成分發(fā)生變化，且內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生的變化影響兒童的骨骼發(fā)育，肥胖兒童的代謝較正常兒童更加旺盛，成熟和發(fā)育加快，進(jìn)而導(dǎo)致骨齡的增長(zhǎng)加快。青春期前肥胖組兒童身高SDS低于正常對(duì)照組，且肥胖組兒童預(yù)測(cè)成年終身高SDS也低于正常組，提示青春期前兒童肥胖會(huì)導(dǎo)致骨齡提前，現(xiàn)身高和預(yù)測(cè)成年終身高受損，且BMI越高骨齡增快幅度越大。正是因?yàn)榉逝謨和墓驱g成熟期提前，其生長(zhǎng)激素分泌較正常兒童更加快，因而早期身高生長(zhǎng)速度更快，但是這也會(huì)加速兒童骨骺的閉合速度，當(dāng)骨骺完全閉合后則身高生長(zhǎng)停止，因而成年終身高通常較矮。雌激素是骨骺融合的主要決定因素[12]，肥胖兒童體脂率較高，脂肪細(xì)胞可分泌少量雌激素，從而加快骨齡的增長(zhǎng)。成年終身高可根據(jù)現(xiàn)身高和骨齡按正常生長(zhǎng)軌跡作預(yù)測(cè)，肥胖導(dǎo)致骨齡的增長(zhǎng)及部分兒童發(fā)育時(shí)間的提前，在不作任何干預(yù)的情況下，肥胖狀態(tài)的持續(xù)將會(huì)導(dǎo)致肥胖兒童無(wú)法按正常軌跡生長(zhǎng)，實(shí)際身高甚至?xí)陀陬A(yù)測(cè)身高，且本研究提示肥胖兒童骨齡增快越多，預(yù)測(cè)成年終身高受損越明顯，因此需對(duì)BMI進(jìn)行早期干預(yù)和治療，避免成年終身高的受損。

單純性肥胖兒童常伴有垂體GH-IGF-1軸的異常[13]，且目前研究對(duì)肥胖與IGF-1之間的相關(guān)性存有爭(zhēng)議。本研究對(duì)肥胖與IGF-1之間的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示肥胖組IGF-1 SDS與正常對(duì)照組相比顯著降低，與Street等[14]研究結(jié)果一致，但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)肥胖組兒童IGF-1 SDS與BMI SDS并無(wú)線性相關(guān)。GH刺激肝臟分泌IGF-1，肥胖兒童BMI升高，高脂肪酸及血糖水平升高會(huì)抑制GH分泌，繼發(fā)胰島素抵抗，從而抑制IGF-1分泌，這可能是單純性肥胖兒童血清IGF-1呈低表達(dá)的原因之一[15]。同時(shí)，肥胖兒童還可能存在非GH依賴性生長(zhǎng)代償機(jī)制，IGF-1水平與BMI之間的相關(guān)性并非單一的線性關(guān)系。肥胖兒童的GH分泌減少與先天性生長(zhǎng)激素缺乏癥不同，其GH減少可隨體重減輕而逆轉(zhuǎn)，本研究提示肥胖兒童體內(nèi)IGF-1水平越低，預(yù)測(cè)成年終身高越矮。IGF-1是來(lái)自于細(xì)胞及多個(gè)其他組織的促細(xì)胞生長(zhǎng)多肽和促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育的重要介質(zhì)，肥胖兒童受到內(nèi)分泌異常的影響，IGF-1分泌也受到影響，骨骼縱向生長(zhǎng)過(guò)程中的骨骼細(xì)胞分化產(chǎn)生異常，因而成年終身高通常較矮。IGF-1可促進(jìn)軟骨細(xì)胞分裂增殖和軟骨基質(zhì)合成，生長(zhǎng)發(fā)育期其水平降低可影響遠(yuǎn)期成年終身高，故對(duì)于單純性肥胖兒童在青春期前給予積極有效的措施以降低BMI，可使其體內(nèi)IGF-1水平得到有效改善，從而有效避免成年終身高的受損。

綜上所述，青春期前單純性肥胖兒童的骨齡提前，預(yù)測(cè)成年終身高受損，血清IGF-1呈低表達(dá)，臨床應(yīng)對(duì)肥胖兒童進(jìn)行骨齡評(píng)估及IGF-1水平的監(jiān)測(cè)，積極制定有效措施降低BMI水平，以降低單純性肥胖兒童的成年終身高受損的發(fā)生率。