任建，李淑娟，李濤，靳凱璐，李雅，趙沙

(河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院 1.口腔預防科；2.牙周一科，河北 石家莊 050000)

慢性根尖周炎是一種較常見的口腔科高發(fā)疾病，臨床主要表現(xiàn)為根尖牙槽骨和炎癥性肉芽組織的破壞[1]，主要發(fā)病原因是齲病對牙髓產(chǎn)生持續(xù)性的刺激，牙齒根管內(nèi)長期被細菌侵襲，導致牙髓發(fā)生炎癥反應，根尖周圍組織隨之出現(xiàn)炎性變化，從而造成炎性肉芽組的形成和牙槽骨遭到破壞[2]，因此在治療過程中有效控制根管系統(tǒng)中的致病菌是治療的關鍵所在。目前，臨床上治療慢性根尖周炎的主要方法是根管治療，其通過根管預備、根管消毒以及根管填充等步驟消除感染并杜絕再次感染[3]。根管治療的主要目的是徹底地清除感染根管系統(tǒng)中的致病菌，然而單靠機械設備并不能完全地清除感染[4]。充分的機械預備和化學沖洗只能有效減少根管內(nèi)40%～60%的細菌，牙本質小管內(nèi)仍存在大量的致病菌[5]。臨床上可通過有效的消毒技術來提高根管治療的成功率。光活化消毒(photo-activated disinfection，PAD)技術是一種具有高效滅菌功效的治療手段，具有操作簡單、作用時間較短、作用菌譜廣、可有效殺滅根管和牙周的細菌等優(yōu)點。因此，本研究將PAD運用于慢性根尖周炎的治療中，從約診間痛(endodontic interappointment pain，EIAP)、牙槽骨密度、根管內(nèi)致病菌殺滅情況等方面評估其治療效果，以期為慢性根尖周炎患者的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2021年1月河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院收治的100例慢性根尖周炎患者為研究對象。納入標準：(1)符合慢性根尖周炎診斷標準[6]，無臨床急性癥狀；(2)X線片檢查確定根尖孔發(fā)育完全，根管暢通且無牙根內(nèi)外吸收或根折；(3)1周內(nèi)未服用過抗生素或激素類藥物；(4)研究對象以及家屬均知情且簽署知情同意書。排除標準：(1)孕婦或哺乳期婦女；(2)鈣化根管和嚴重彎曲根管；(3)牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙；(4)患有嚴重全身性疾病。將100例患者按不同治療方法分成觀察組(n=50)和對照組(n=50)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。研究獲得醫(yī)學倫理審核通過。

表1 兩組治療前基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均采取常規(guī)根管治療，對患者進行常規(guī)檢查，常規(guī)去腐、備洞、預備、沖洗、消毒和填充。在此基礎上，觀察組在根管預備前和氫氧化鈣封藥后采用PAD技術消毒根管，光活化根管消毒的操作步驟如下：(1)應用橡皮障或棉卷將患牙與正常牙隔離開；(2)打開牙髓，確定根管口位置；(3)通過X光片或根管長度測量儀確定長度；(4)進行根管預備；(5)用無菌蒸餾水或生理鹽水沖洗根管，同時將根管內(nèi)沖洗藥物去除干凈；(6)消毒紙捻徹底干燥根管；(7)將光敏劑溶液注入到根管和髓腔內(nèi)；(8)用一根小于根管的銼針攪動光敏劑60 s；(9)插入光照頭直至遇到阻力，設置功率為750 mw，波長635 nm的紅光，每個根管照射150 s；(10)消毒完畢，干燥根管，常規(guī)充填。

1.2.2 觀察指標 (1)根管預備前、預備后3 d疼痛程度：參考Mohd-Sulong標準[7]評定患者疼痛程度：無痛為0級；輕度疼痛不適，不需急癥處理為1級；發(fā)生疼痛，僅需藥物治療或降低咬合為2級；疼痛嚴重或有局部腫脹為3級。EIAP發(fā)生率(%)=(1級例數(shù)+2級例數(shù)+3級例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)治療前、治療3個月后患齒根尖區(qū)的病損牙槽骨密度：使用KODAK 8000口腔X射線機(銳珂(上海)醫(yī)療器材有限公司)，嚴格采用平行投照技術拍攝，獲取患牙同一部位X射線根尖片，使用Kodak Dental Imaging Software口腔數(shù)字成像系統(tǒng)，計算根尖區(qū)病損牙槽骨密度。(3)治療前、治療3個月后菌落總數(shù)：在根管預備前，將無菌紙尖放置在選擇的根管內(nèi)20 s，取根尖部液體作為初始樣本；在根管充填前，注入無菌0.9 %氯化鈉溶液并使用無菌紙尖進行根管內(nèi)取樣；所有樣本取樣后即刻分別放入含有l(wèi) mL生理鹽水的離心管中，在渦旋振蕩儀上充分振蕩后分別轉移至100 mL BHI瓊脂培養(yǎng)皿(Difco，美國)，放入37 ℃厭氧培養(yǎng)箱(Hy-poxystation H85，Don Whitley Scientific Limited，英國)培養(yǎng)48 h，觀察菌落培養(yǎng)情況并進行菌落計數(shù)；(4)治療前、治療3個月后根管內(nèi)優(yōu)勢菌檢出率：聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)反應：取 500 μL臨床樣本使用promega細菌DNA提取試劑盒提取臨床標本細菌基因組DNA，4 ℃?zhèn)溆?，?20 ℃長期保存，選擇15株凍干保存的國際標準菌株，進行復蘇、厭氧培養(yǎng)，使用promega細菌DNA提取試劑盒提取各菌株DNA；選擇特異性的擴增引物來檢測目標菌，細菌及真菌通用擴增引物作為陽性對照，PCR反應檢測牙齦卟啉單胞菌和糞腸球菌16S rDNA擴增引物的特異性和敏感性，1.5%脂糖凝膠電泳鑒定；臨床標本的PCR擴增產(chǎn)物經(jīng)1.5%瓊脂糖凝膠電泳、照相后計算100例慢性根尖周炎臨床標本中牙齦卟啉單胞菌、糞腸球菌的檢出率。(5)治療3個月后成功率，參照標準[8]進行評定，痊愈及有效為治療成功。PCR反應體系：10 pmol/L引物正向與反向各2 μL；TaqDNA酶(5 U/μL)0.5 μL；4×dNTP(各10 mmol/L)0.5 μL；10×反應緩沖液2.5 μL；MgCl2(25 mmol/L)1.5 μL；DNA模板6 μL；去離子水10 μL；總計25μL。細菌與真菌PCR反應條件：95 ℃預變性2 min；94 ℃變性30 s；60 ℃退火1 min；72 ℃延伸2 min；循環(huán)36個；72 ℃延伸，細菌10 min，真菌2 min。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組根管預備前、預備后3 d疼痛程度及EIAP發(fā)生率比較

根管預備前，兩組疼痛程度及EIAP發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；根管預備后3 d，兩組疼痛程度均較根管預備前減輕，且觀察組疼痛程度較對照組輕，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；根管預備后3 d，觀察組患者EIAP發(fā)生率低于對照組(42.00%vs.60.00%)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2及表3。

表2 兩組根管預備前、預備后3 d EIAP發(fā)生率比較[n(%)]

表3 兩組根管預備前、預備后3 d疼痛程度比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后根尖區(qū)病損牙槽骨密度比較

治療前，兩組根尖區(qū)病損牙槽骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組根尖區(qū)病損牙槽骨密度均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、治療3個月后根尖區(qū)病損牙槽骨密度比較

2.3 兩組治療前后菌落總數(shù)及根管內(nèi)優(yōu)勢菌檢出率比較

治療前，兩組菌落計數(shù)牙齦卟啉單胞菌、糞腸球菌檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組菌落計數(shù)及上述優(yōu)勢菌的檢出率均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后菌落總數(shù)及根管內(nèi)優(yōu)勢菌檢出率比較[n(%)]

2.4 兩組治療成功率評價

治療后，觀察組中成功、失敗患者分別為48例、2例，對照組中分別為42例，8例，觀察組成功率高于對照組(96.00%vs.84.00%)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.000，P=0.046)。

3 討論

根管治療是目前針對慢性根尖周炎的主要治療方法，其主要依靠機械和化學方法來去除根管內(nèi)的大部分感染物質，之后充填根管及封閉冠部來預防根尖周病變。根管治療的成功率約為66%，且根管治療后發(fā)生根尖周病變的概率仍高達20%～60%，根管內(nèi)的微生物感染是失敗率增高的主要原因。因此，控制根管內(nèi)的感染是有效治療的關鍵所在。

慢性根尖周炎發(fā)病期間，病原菌的刺激和炎癥反應均可破壞牙槽骨，導致長期的根尖周膿腫，患者可感到明顯的疼痛，降低生活質量[9]。本研究表明，兩組患者在接受了常規(guī)的根管治療之后，患牙的代謝產(chǎn)物以及細菌得到了清除，患者的疼痛隨之得到緩解。根管治療后發(fā)生疼痛的主要原因可能包括將根管內(nèi)的壞死物和細菌推至根尖周區(qū)域、工作長度測量失準以及根管藥物的刺激[10]。本研究中觀察組疼痛程度較對照組輕(P<0.05)，可能是由于PAD技術能夠更為準確地測量工作長度，可到達器械難以到達的部位，更加精準地進行根管治療，減輕患者的疼痛。此外，一次性根管治療術治療能及時清除根管內(nèi)病原刺激物、有效填充根管空腔，提高牙槽骨礦物質含量、改善牙槽骨骨骼質量[11]。所以兩組患者牙槽骨密度在治療后均得到提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，可能與PAD技術的應用提高了病原刺激物的清除范圍有關。

糞腸球菌是根尖周炎根管檢出率最高的細菌，也是根管治療中最難以清除的病原菌[12]，牙齦卟啉單胞菌在慢性根尖周炎中檢出率最高可達20%左右，而在急性根尖周炎中則可高達40%左右[13]，兩種致病菌與根尖周炎的發(fā)生及發(fā)展密切相關。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在治療后糞腸球菌和牙齦卟啉單胞菌的檢出率均降低，與李少雅[14]研究相似。分析其原因可能是治療本身清除了大多數(shù)病菌，或氫氧化鈣的使用抑制了致病菌的生長。本研究顯示，觀察組患者菌落計數(shù)及優(yōu)勢菌檢出率均低于對照組，與王晶晶等[16]結果相似。PAD技術是一種新型的抗微生物的方法，通過有氧存在的條件下應用光敏劑和低能量激光來滅活微生物，主要通過破壞細菌的細胞壁起作用，其作用菌譜廣，對于耐藥菌株也有一定的殺滅效果，而且還可在快速殺死微生物同時不產(chǎn)生耐藥性[6]，PAD技術可殺滅傳統(tǒng)根管療法后依然存留的細菌。同時，氫氧化鈣封藥后根管內(nèi)的堿性環(huán)境可能有利于增強光敏劑釋放游離氧的能力，加快殺菌速率[16]。

綜上所述，根管PAD技術能夠有效控制口腔內(nèi)的感染，緩解慢性根尖周炎患者的疼痛，有效減少牙齦卟啉單胞菌、糞腸球菌的檢出率及菌落總數(shù)，為根尖周組織的修復提供良好的環(huán)境，改善牙槽骨密度，從而提高治療的成功率，改善預后。