李東海，李永攀，王雪

(1.宣城市人民醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 宣城 242000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門診部中醫(yī)內(nèi)科，安徽 合肥 231000；3.宣城市骨科醫(yī)院康復(fù)科，安徽 宣城 242000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，臨床特征為生殖障礙、內(nèi)分泌異常、代謝失調(diào)，主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等[1]。青春期及育齡期女性PCOS的發(fā)病率高達(dá)5%～10%，且一半以上為肥胖者(體重指數(shù)≥25 kg/m2)，均呈腹部肥胖型(腰圍/臀圍≥0.80)[2]，因此容易引發(fā)女性糖尿病、心血管疾病、妊娠高血壓綜合征以及子宮內(nèi)膜癌等多種疾病，威脅女性的健康。關(guān)于PCOS的治療，西醫(yī)主要使用周期性適用孕激素或短效復(fù)方口服避孕藥等藥物治療以緩解高雄激素癥狀，或采用腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(LOD)治療，但副作用較大，難以使患者滿意。導(dǎo)致PCOS主要原因是胰島素抵抗與高胰島素血癥，而腸道菌群可以調(diào)整胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，從而降低血液中的胰島素。以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)進(jìn)行中醫(yī)辨證、中藥序貫周期治療，同時(shí)配合針刺輔助療法有調(diào)節(jié)患者腸道菌群，改善腸道功能、糾正代謝障礙等作用[3]。本研究通過(guò)在口服炔雌醇環(huán)丙孕酮的基礎(chǔ)上使用針刺聯(lián)合中藥治療，借以探討其對(duì)肥胖型PCOS患者腸道菌群數(shù)、腸道屏障功能、糖脂代謝及炎癥因子水平的影響，為PCOS提供新的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2021年5月宣城市人民醫(yī)院100例確診為肥胖型PCOS的患者為研究對(duì)象，按照治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，兩組患者年齡、體重、BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2003年鹿特丹國(guó)際會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[3]：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或異常子宮出血；高雄激素血癥或表現(xiàn)為雄激素過(guò)多；超聲檢查顯示雙側(cè)卵巢可見(jiàn)大于12個(gè)且直徑為2～9 mm小卵泡；滿足其中兩項(xiàng)即可診斷為PCOS；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的肥胖型PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥、肥胖癥、癥瘕[4]；(3)年齡20～40歲，體重66～78 kg， BMI 27.0～29.9 kg/m2(肥胖型)；(4)高血壓患者，病程在1～5年內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他高雄激素??；(2)卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)等引起排卵障礙的疾病；(3)嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾?。?4)患有精神性疾?。?5)患有免疫系統(tǒng)疾?。?5)近期服用激素類藥物。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(拜爾醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)治療，從自然月經(jīng)或撤退性出血第5天開(kāi)始服用， 1片/d，服用21 d后停藥7 d為1個(gè)周期，共3個(gè)周期。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用治腎化痰的中藥聯(lián)合針刺治療。中藥藥方：柴胡 10 g，白芍 15 g，當(dāng)歸 15 g，香附 12 g，枳殼 15 g，川芎 10 g，甘草 6 g，蒼術(shù) 15 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，半夏 12 g，薏苡仁 15 g，黃芩 10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，紫石英 10 g；水煎服， 1劑/d，早、晚飯后各1次，100 mL/次， 25 d為1個(gè)周期，共3個(gè)周期。針刺法操作如下：患者行仰臥位，暴露操作部位皮膚，醫(yī)師首先雙手清洗消毒，選取肝俞、腎俞、關(guān)元、脾俞采用補(bǔ)法，陰陵泉、豐隆、三陰交、天樞行平補(bǔ)平瀉手法，針刺氣候留針30 min/次，1次/d，連續(xù)5 d后，停止2 d，1個(gè)月為1個(gè)周期，共3個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)糖脂代謝、炎癥因子及腸道屏障功能指標(biāo)：于治療前、治療3個(gè)周期后的早晨8∶00，采集患者肘部空腹靜脈血3 mL，3 000 rpm離心10 min，取上清液。采用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)檢測(cè)糖代謝空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FPG)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)水平及脂代謝指標(biāo)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)水平。酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)于上海邦景實(shí)業(yè)有限公司)檢測(cè)炎癥因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)及腸道屏障功能指標(biāo)二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。(2)腸道菌群：于次日8∶00采集所有患者治療前、治療3個(gè)周期后未進(jìn)食前的新鮮無(wú)污染糞便，稀釋，振蕩均勻，隨后在腸道菌群發(fā)酵培養(yǎng)基(蛋白胨10 g， 大豆胨3 g，消化血清粉13.5 g，酵母浸膏5 g，牛肉膏2.2 g，牛肝膏1.2 g，葡萄糖3 g，KH2PO42.5 g，NaCl 3 g，可溶性淀粉5 g，L-半胱胺酸鹽0.3 g，硫乙醇酸鈉0.3 g，瓊脂1.5 g，蒸餾水1 000 mL，pH為7.2～7.4，110 ℃滅菌20 min，冷卻至50 ℃左右，傾入無(wú)菌平皿)[5]上進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，包括腸桿菌、腸球菌、乳桿菌、雙歧桿菌。采用革蘭染色法進(jìn)行染色，在顯微鏡下對(duì)細(xì)菌進(jìn)行分類、計(jì)數(shù)，陽(yáng)性菌為紫色，陰性菌則為紅色。菌種的計(jì)數(shù)：菌群培養(yǎng)48 h后開(kāi)始計(jì)數(shù)無(wú)菌平皿上的菌落數(shù)，計(jì)數(shù)時(shí)選取菌落數(shù)30～300的器皿。記下各器皿的菌落數(shù)后，求出同稀釋度的各器皿平均菌落數(shù)，計(jì)算出原始樣品每毫升中的菌落數(shù)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者糖代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組患者糖代謝指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者FINS、FPG、HOMA-IR水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者糖代謝指標(biāo)比較

2.2 兩組患者脂代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組患者脂代謝指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的TC、TG水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C水平均升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者脂代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-6、CRP、TNF-α水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者D-乳酸、DAO水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)比較

2.5 兩組患者腸道菌群比較

治療前，兩組患者腸道菌群菌落數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者腸桿菌與腸球菌菌群數(shù)均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，乳桿菌和雙歧桿菌的菌群數(shù)均升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者腸道菌群比較

2.6 腸道菌群與腸道屏障功能、糖脂代謝、炎癥因子水平的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，治療后腸桿菌、腸球菌與D-乳酸、DAO、IL-6、CRP、TNF-α、FINS、FBG、HOMA-IR、TC、TG呈正相關(guān)(P<0.05)，與HDL呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；而乳桿菌、雙歧桿菌與D-乳酸、DAO、IL-6、CRP、TNF-α、FINS、FBG、HOMA-IR、TC、TG呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與HDL呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 治療后腸道菌群與腸道屏障功能、糖脂代謝、炎癥因子水平的相關(guān)性

3 討論

肥胖型PCOS是一種多系統(tǒng)復(fù)雜性內(nèi)分泌疾病，由于脂肪細(xì)胞膜上特異性胰島素受體相對(duì)減少，胰島素敏感性降低，因此患者常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗[7]。而高水平胰島素可使機(jī)體分泌過(guò)量雄激素，進(jìn)而促進(jìn)PCOS的發(fā)展。依據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)，該病屬于中醫(yī)“不孕癥”、“月經(jīng)稀少”、“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”等范疇[8]?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎”。腎陽(yáng)虧虛不能暖土，則不能化氣行水，水濕內(nèi)停，聚濕成痰，水液痰濕壅塞胞宮，經(jīng)水不行則出現(xiàn)閉經(jīng)。因此，肥胖型PCOS的發(fā)病機(jī)制主要位于子宮中腎臟缺乏和痰濕的停滯。這種疾病應(yīng)主要通過(guò)滋養(yǎng)腎，強(qiáng)化脾，溶解痰，去除濕度來(lái)治療[9]。不同穴位進(jìn)行不同強(qiáng)度的刺激，可以進(jìn)一步調(diào)節(jié)神經(jīng)和血管，改善人體的內(nèi)環(huán)境，對(duì)于輔助治療疾病具有很好的作用。根據(jù)中醫(yī)病因進(jìn)行穴位調(diào)理：肝脾腎三經(jīng)交匯穴三陰交，補(bǔ)脾兼顧肝腎，可調(diào)理氣血，陰陽(yáng)雙補(bǔ)；關(guān)元益氣納腎、培元固本；腎俞壯元陽(yáng)，補(bǔ)腰腎，祛水濕；陰陵泉清利濕熱，健脾理氣；天樞和豐隆，可理氣和胃化濕、化滯調(diào)腸[10]。因此治療PCOS使用補(bǔ)腎化痰中藥配合針刺能發(fā)揮更好的療效。

糖類、脂類代謝異常是PCOS生理病理改變的主要特征之一。糖脂代謝異常易引起糖尿病和心血管疾病，中藥聯(lián)合針刺不僅能夠提高胰島素敏感性，增加胰島素受體數(shù)量或活性改善胰島素抵抗，降低血糖，還可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少膽固醇和脂肪在腸道吸收并促其排出，以此降低血脂[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后FINS、FPG、HOMA-IR、TC、TG水平降低(P<0.05)，HDL-C水平升高(P<0.05)，且觀察組指標(biāo)變化幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在改善糖脂代謝方面，該療法與西醫(yī)的單純促排卵和激素類藥物治療相比具有更好的療效，與Qin等[12]的研究結(jié)果一致。腸道菌群的改變可使宿主攝取食物能量發(fā)生改變，導(dǎo)致肥胖，并且增加雄激素水平，使PCOS程度加重。中藥聯(lián)合針刺可作用于腸道菌群的靶器官，促進(jìn)菌群正常生長(zhǎng)，增加菌群多樣性，從而改善菌群紊亂[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者腸桿菌與腸球菌的菌群數(shù)均降低，而乳桿菌和雙歧桿菌的菌群數(shù)則是升高(P<0.05)；腸道屏障功能指標(biāo)D-乳酸、DAO水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明該療法能有效改善人體內(nèi)環(huán)境，加強(qiáng)腸道功能。有研究[14]表明，在PCOS患者體內(nèi)如卵泡液、子宮內(nèi)膜細(xì)胞、卵巢組織等均發(fā)現(xiàn)較多的炎癥細(xì)胞因子。這些炎癥介質(zhì)通過(guò)激活Toll樣受體4，降低胰島素敏感性，誘發(fā)胰島素抵抗。中藥聯(lián)合針刺可降低促炎因子水平，增加抑炎因子的表達(dá)，以此改善炎癥微環(huán)境。治療后兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均降低，且觀察組下降幅度大于照組(P<0.05)，表明相比單純的西藥治療，加用中藥聯(lián)合針刺對(duì)抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)效果更好。還有研究[15]證明，經(jīng)中藥方案預(yù)處理后的促排卵藥物治療可優(yōu)化治療效果，有效提高妊娠率、療效和安全性，加以針刺治療能改善患者心理狀態(tài)，療效顯著，不良反應(yīng)少。

腸道菌群是人體不可缺少的“微生物器官”，影響宿主的物質(zhì)代謝和免疫功能[16]。腸道菌群處于腸道屏障上，是腸道中的保護(hù)屏障之一，菌群改變會(huì)引起屏障功能強(qiáng)弱變化；糖脂代謝主要位于腸道，菌群改變對(duì)腸道吸收糖脂能量呈正相關(guān)；炎癥因子的產(chǎn)生取決于腸道菌群，當(dāng)腸道菌群失調(diào)，腸道可產(chǎn)生脂多糖進(jìn)入體循環(huán)，并激活免疫系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，腸桿菌、腸球菌與D-乳酸、DAO、IL-6、CRP、TNF-α、FINS、FBG、HOMA-IR、TC、TG呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；而乳桿菌、雙歧桿菌與D-乳酸、DAO、IL-6、CRP、TNF-α、FINS、FBG、HOMA-IR、TC、TG呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)(P<0.05)，顯示PCOS患者接受針刺聯(lián)合中藥治療后腸道菌群得到改善，可使腸道屏障功能增強(qiáng)，腸道黏膜屏障通透性減低，滲透性減弱，進(jìn)而循環(huán)系統(tǒng)中的細(xì)菌及其代謝物大量減少[17]。同時(shí)能改善糖脂代謝，使腸道對(duì)葡萄糖的吸收減少，促進(jìn)糖的無(wú)氧酵解，提高脂肪轉(zhuǎn)化率，降低患者的體質(zhì)量。另外還會(huì)降低炎癥因子水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育，排卵、胰島素的生成[18]。以上因素都可以造成外周血胰島素敏感性增加、胰島素抵抗改善，抑制雄性激素，促進(jìn)雌性激素生成，進(jìn)而在一定程度上改善PCOS患者的臨床表現(xiàn)[19]。

綜上所述，針刺聯(lián)合中藥對(duì)肥胖型多囊卵巢綜合征患者有良好的治療作用，可有效改善患者腸道菌群、腸道屏障功能、糖脂代謝和炎癥因子水平，值得推廣使用。