王 娟，徐汝靜，荊 綺

江蘇省鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心 藥劑科臨床藥學(xué)室,鎮(zhèn)江212021

1 病例資料

1.1 基本信息

患者，男性，73 歲，身高167 cm，體重51 kg。因“情緒低落、悲觀消極三年余”，診斷為“抑郁癥”入院?；颊咦匀昵笆状伟l(fā)病入住本院，予氟西汀、阿普唑侖等藥物治療后出院，其間多次復(fù)發(fā)?；颊咭蚓貌±_，將阿普唑侖自行加量，高達(dá)1.4 mg·d-1。既往有高血壓，平日控制尚可。

查體：T36.5 ℃，P78 次/min，R16 次/min，BP103/70 mmHg，精神檢查癥狀評分見表1。

表1 精神科相關(guān)量表評分

入院診斷：抑郁癥；高血壓病。

1.2 治療經(jīng)過

患者入院前服用抗抑郁藥、降壓藥物等（見表2）。入院次日查房，患者訴“很乏力，沒有力氣，每天早上都要睡覺”。經(jīng)會診考慮為阿普唑侖副作用，擬逐步減量。d43 阿普唑侖片減量至0.4 mg，患者入睡困難、渴望加藥，d47 癥狀仍明顯，遂加量至0.6 mg，耐受未求加藥。

表2 入院前用藥清單

d23 調(diào)整曲唑酮以輔助阿普唑侖減量，d37 曲唑酮減至50 mg/晚。d50 給予維生素B6片，10 mg qn，行暗示治療。d58 患者癥狀好轉(zhuǎn)，當(dāng)日帶藥出院（見表3）。住院藥物減量散點(diǎn)圖見圖1。

圖1 住院期間阿普唑侖、曲唑酮劑量調(diào)整散點(diǎn)圖

表3 出院帶藥

2 討論

2.1 BZD 依賴綜合征鑒別

患者近3 年一直服用苯二氮艸卓類（benzodiazepines，BZD）抗焦慮及鎮(zhèn)靜助眠，入院時(shí)BZD劑量為：氯硝西泮1mg·d-1，阿普唑侖1.4 mg·d-1?；颊甙滋斐霈F(xiàn)頭暈、困倦、疲乏等癥狀，考慮可能是阿普唑侖依賴綜合征。

BZD 不規(guī)范地連續(xù)使用易產(chǎn)生依賴、成癮性。藥物依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)分為9 個方面[1]：①停藥后出現(xiàn)戒斷反應(yīng)；②身體產(chǎn)生耐藥性；③強(qiáng)烈渴望藥物；④無法控制自身的服藥行為；⑤強(qiáng)迫性服用藥物；⑥對藥物副作用了解、但仍渴望服藥；⑦對外界事物缺乏興趣；⑧記憶力減退；⑨意識渙散，無法集中注意力。根據(jù)藥物依賴癥狀等級劃分為輕度（2～3 個以上癥狀）和重度（≥6 個以上癥狀）。

考慮患者為中重度阿普唑侖依賴綜合征，診斷依據(jù)：患者自訴停藥出現(xiàn)心慌、氣虛，流大汗；本品常規(guī)劑量0.4～0.8 mg，患者達(dá)1.2 mg qn，仍訴夜眠差；入院期間，患者表現(xiàn)對加藥強(qiáng)烈渴望，多次訴求加藥被拒，在明確告知本品特殊性時(shí)仍擅自加量；患者白天出現(xiàn)頭暈、困倦、疲乏等顯著藥物后遺效應(yīng)；患者對外界事物缺乏興趣。該疾病因素不能排除?；颊邼M足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中①②③⑥⑦項(xiàng)，故診斷之。

2.2 藥物調(diào)整及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.2.1 BZD 調(diào)整及監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)：①保留氯硝西泮抗焦慮，停用上午阿普唑侖；②緩慢減量睡前阿普唑侖，直至最佳劑量；③密切關(guān)注，隨時(shí)關(guān)懷。

調(diào)整依據(jù)：①BZD 臨床療效不同：阿普唑侖主要鎮(zhèn)靜催眠，氯硝西泮為抗焦慮類。②阿普唑侖代謝產(chǎn)物ɑ-羥基阿普唑侖有活性，后遺效應(yīng)較其他BZD強(qiáng)。③短效BZD 較長效的更易增加藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)[2]，如高劑量阿普唑侖短時(shí)間（≤2 個月）可成癮，且有更高脫落率，推薦單一使用BZD。

2.2.2 抗抑郁藥調(diào)整及監(jiān)護(hù)專家共識[3]推薦單一使用抗抑郁藥，若單藥效果欠佳可考慮聯(lián)合用藥，并關(guān)注不良反應(yīng)。該患者病程遷延，且多種抗抑郁藥單用效果均不佳，屬難治性抑郁癥，宜聯(lián)合用藥。

患者焦慮癥狀明顯，選擇有抗焦慮度洛西汀80 mg·d-1（一級證據(jù)/一線推薦）合理[3]。患者睡眠障礙顯著，推薦曲唑酮等（一級證據(jù)/一線推薦）[3]?；颊呤褂们蛲纳扑卟⒅委烞ZD 依賴綜合征[4]，可作BZD 替代藥品。難治性抑郁和單純抗抑郁藥療效不佳者，可考慮非抗抑郁藥的增效治療，如第2 代抗精神病藥喹硫平（一級證據(jù)/一線推薦）[3]?；颊吣壳爸委煼桨付嚷逦魍÷?lián)合曲唑酮并以喹硫平增效（證據(jù)、等級）合理；但藥師認(rèn)為曲唑酮劑量需要調(diào)整。

有研究表明[5]，度洛西汀聯(lián)用曲唑酮抗抑郁，曲唑酮推薦用量為50～100 mg·d-1。而患者用量150 mg·d-1，偏高。該藥說明書指出，曲唑酮會引起低血壓，該患者高血壓多年，平日服硝苯地平降壓，兩藥聯(lián)用低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。藥師建議：①根據(jù)睡眠及血壓調(diào)整曲唑酮至最小有效量。②曲唑酮與阿普唑侖調(diào)整至少間隔5 天。③動態(tài)監(jiān)測血壓。

2.2.3 BZD 戒斷反應(yīng)的干預(yù)長期服用BZD 突然停藥易出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，主要表現(xiàn)為大腦的過度興奮。部分老年人依從性差，戒斷治療期可進(jìn)行非藥物干預(yù)及加用非BZD 藥物輔助治療，循序漸進(jìn)[1]。藥師考慮患者發(fā)生藥物戒斷反應(yīng)，對患者用藥宣教，解釋其焦慮難耐是藥物減量所致，并指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力。患者減量阿普唑侖失敗，遂調(diào)至0.6 mg，并加維生素B6保護(hù)腦部神經(jīng),暗示治療[6]，患者療效良好。

2.3 患者用藥依從性干預(yù)

抑郁癥患者需要接受長時(shí)間治療,用藥依從性對療效及后期復(fù)發(fā)情況影響較大。該患者既往用藥史顯示其依從性較差。藥師為患者制定出院配帶藥單，詳盡告知注意事項(xiàng)，并囑其每日微信平臺上告知出院帶藥結(jié)存明細(xì)，藥師及時(shí)查閱核對。出院后2周視頻電話隨訪，患者癥狀穩(wěn)定，睡眠情況良好。