溫小亞，徐文俊，朱 華，陳 旭

1 大連醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，大連 116044；2 蘇北人民醫(yī)院 藥學(xué)部，揚(yáng)州225001

耶氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是人體免疫力低下時常見的機(jī)會感染，常見于艾滋病患者。近年來，PCP 在非艾滋病患者中的感染增多，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是其中一種，常見的并發(fā)癥為肺部感染，又因免疫力低下、肺部損傷、長期應(yīng)用免疫抑制劑而誘發(fā)[1]。SLE 合并肺部感染的病原體以細(xì)菌為多；其次為病毒和真菌,以及機(jī)會獲得性感染，如巨細(xì)胞病毒、耶氏肺孢子菌（真菌類）和曲霉菌等[2]。本文通過臨床藥師對一例SLE 合并肺孢子菌肺炎的初始治療方案的制定及治療過程中出現(xiàn)胃腸道損害后的方案優(yōu)化，旨在為臨床治療時出現(xiàn)不耐受口服復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ/TMP）PCP 患者的治療提供參考。

1 病例摘要

患者，女，69 歲，身高165 cm，體重60 kg。主訴在外院診治為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡確診2 月”，并給予口服甲潑尼龍片、羥氯喹片、環(huán)孢素膠囊持續(xù)治療?；颊? 周前無明顯誘因下出現(xiàn)呼吸急促并迅速發(fā)展為呼吸困難，遂至本院急診，予抗感染、激素、護(hù)胃、平喘、化痰、鼻導(dǎo)管吸氧等對癥支持治療。患者呼吸困難癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，予Bipap 輔助通氣。依病情收治RICU。查體：T 37.2 ℃，HR 110 次/分，RR 40 次/分。神志清，頸軟，雙肺遍布濕羅音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 14.52×109/L，NE% 97.4%，PLT 60×109/L。肝功能：ALT 36 IU·L-1，AST 63 IU·L-1，ALP 135 IU·L-1，γ-GT 78IU·L-1，ALB 18g·L-1。腎功能：BUN 8.7mmol·L-1，CRE 50 μmol·L-1。胸部CT 示兩肺紋理增多伴間質(zhì)性改變，有多發(fā)斑點(diǎn)片、結(jié)節(jié)及索條影，右肺中葉局部支擴(kuò)改變，兩側(cè)胸膜增厚粘連。入院診斷：重癥肺炎，呼吸衰竭，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2 治療經(jīng)過

入院當(dāng)天，予美羅培南（1 g ivgtt q8h）、卡泊芬凈（首劑70 mg，維持50 mg ivgtt qd）、更昔洛韋（250 mg ivgtt q12h）和SMZ/TMP（1440 mg 胃管注入tid）抗感染，碳酸氫鈉片（1 g 胃管注入tid）堿化尿液，奧美拉唑（40 mg iv q12h）護(hù)胃，甲潑尼龍（40 mg iv q8h）抗炎，氣管插管輔助通氣。第3 天，血常規(guī)：WBC 12.52×109/L，NE% 97.4%，PLT 28×109/L。G 試驗(yàn)245.91 pg·mL-1。巨細(xì)胞病毒：IgM 陰性，DNA 定量低于檢測下限。更昔洛韋劑量更改為250 mg ivgtt qd。第7 天體查同前。巨細(xì)胞病毒抗體及DNA 定量為陰性，痰液行六胺銀染色鏡檢發(fā)現(xiàn)耶氏肺孢子菌包囊。當(dāng)日停用更昔洛韋。第10 天，患者胃管內(nèi)回抽見暗紅色液體50 mL，血小板計(jì)數(shù)8×109/L，雙肺遍布濕啰音，左肺下葉聞及哮鳴音，胸片示兩肺紋理增多模糊，兩肺滲出較前加重。臨床藥師建議暫停SMZ/TMP 胃管內(nèi)注入，改用克林霉素600 mg ivgtt q12h 治療，其余治療藥物不變，對胃腸道出血予以對癥治療。第21 天，患者胸悶、氣急明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽咳痰。胸片示兩肺紋理較前改善明顯?；颊卟∏橄蚝?，轉(zhuǎn)入普通病房治療。

3 分析與討論

3.1 肺孢子菌肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

患者有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史，為耶氏肺孢子菌高危人群。其病情危重，PCP 診斷明確。相關(guān)指南[3]推薦治療PCP 的首選藥物為SMZ/TMP，對于免疫缺陷嚴(yán)重感染病人給藥劑量為SMZ 75～100 mg·（kg·d）-1，TMP 15～20mg·（kg·d）-1，分4 次口服或靜脈給藥?；颊唧w重為60 kg，SMZ/TMP 給藥劑量需達(dá)到1440 mg qid，初始治療方案的SMZ/TMP給藥劑量不足，臨床藥師建議SMZ/TMP（1440 mg 胃管注入qid）治療。研究表明，對于重癥PCP 患者，SMZ/TMP 靜脈給藥治療效果優(yōu)于口服[4]?！?016 年非HIV 感染血液病患者的耶氏肺孢子菌肺炎的ECIL 治療指南》[5]建議對于重癥PCP 患者，初始靜脈使用SMZ/TMP 治療?；颊甙椎鞍诪?8 g·L-1，診斷為低蛋白血癥。低蛋白血癥可能會導(dǎo)致腸道蠕動遲緩和腸壁水腫[6]，可能會影響SMZ/TMP 的胃腸道吸收，臨床藥師認(rèn)為聯(lián)合靜脈治療藥物可能使患者獲益，可治療PCP 的靜脈治療藥物包括卡泊芬凈、克林霉素和噴他脒等。

3.2 SMZ/TMP 不耐受時治療方案的優(yōu)化

患者使用SMZ/TMP 聯(lián)合卡泊芬凈治療數(shù)天后，血小板計(jì)數(shù)持續(xù)下降，出現(xiàn)消化道出血癥狀，考慮可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡痼疾、更昔洛韋、SMZ/TMP 及甲潑尼龍等因素有關(guān)?；颊卟≡w明確為耶氏肺孢子菌，而巨細(xì)胞病毒感染證據(jù)不足，臨床藥師建議停用更昔洛韋。目前國內(nèi)SMZ/TMP 無靜脈制劑，只有口服制劑，高劑量的SMZ/TMP 會導(dǎo)致胃腸道、肝臟、血液系統(tǒng)等損害[7]?；颊卟∏槲Ｖ?，考慮胃腸道損害后、SMZ/TMP 口服劑型經(jīng)胃腸道吸收障礙，且SMZ/TMP 本身也會導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床藥師建議停用SMZ/TMP 胃管內(nèi)注入給藥。補(bǔ)救治療方案，包括克林霉素聯(lián)合伯氨喹、靜脈注射噴他脒[5]等。

臨床藥師查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在SMZ/TMP 治療失敗后有學(xué)者推薦卡泊芬凈聯(lián)合克林霉素作為替代方案。Yang D[8]報(bào)道了1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者使用SMZ/TMP 治療PCP，因胃腸道反應(yīng)不能耐受SMZ/TMP，治療方案更改為卡泊芬凈（50 mg ivgtt qd）與克林霉素（600 mg ivgtt q12h）治療22 天后，臨床癥狀得到改善。由文獻(xiàn)啟發(fā)，臨床藥師建議患者的補(bǔ)救治療方案可更改為克林霉素（600 mg ivgtt q12h）聯(lián)合卡泊芬凈（50 mg ivgtt qd）治療，患者經(jīng)聯(lián)合治療后臨床癥狀明顯改善，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。