馬永鋼，張立德，王建波，曲怡，李秀靈，蔡昀潞，張晨新，陳婷婷

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847)

原發(fā)性高血壓(EH)通常簡稱高血壓，是指以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征[1]。中醫(yī)古籍原無“高血壓”病名的記載，但是它與中醫(yī)學(xué)中眩暈、頭痛極為相似，故多將高血壓病歸為眩暈、頭痛及肝風(fēng)等中醫(yī)學(xué)范疇。高血壓病可導(dǎo)致多種嚴(yán)重的心腦腎并發(fā)癥，是心腦血管疾病中最嚴(yán)重的危險因素之一。據(jù)最新公布的《中國心血管病報告(2019)》顯示，現(xiàn)有心血管病患者2.9 億，其中高血壓患病人數(shù)就有2.7 億，嚴(yán)重威脅人類健康?，F(xiàn)階段原發(fā)性高血壓的治療多以西藥為主，但都只能暫時抑制血壓的升高，不能直接有效改善高血壓病及其并發(fā)癥。針刺治療對高血壓具有顯著的效果，長期治療可穩(wěn)定血壓，相對于藥物治療，針刺治療具有安全性高、不良反應(yīng)少的特點，在臨床得到廣泛應(yīng)用，并取得良好的效果與口碑，更多的患者愿意并希望得到針刺治療。臨床治療高血壓常用針刺、電針及溫針灸等，以針刺為主要的治療方法，選取的穴位也有很多。本文收集各個數(shù)據(jù)庫自建庫以來到2020年6月發(fā)表的臨床選取曲池穴與三陰交穴為主穴針刺治療高血壓的文章，進(jìn)行療效的Meta分析，評價針刺曲池穴與三陰交穴治療高血壓的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

數(shù)據(jù)庫選擇：CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、VIP維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系、中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫。檢索詞：高血壓、針刺、針灸、電針、溫針灸、隨機(jī)對照(RCT)。檢索時間：建庫以來至2020年6月30日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

原始文獻(xiàn)為臨床隨機(jī)對照研究；研究對象為明確診斷原發(fā)性高血壓患者；觀察組采用針刺、電針及溫針灸等方法；主要結(jié)果指標(biāo)為總有效率、臨床療效，不限其他指標(biāo)；針刺主穴為曲池穴與三陰交穴之一。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)驗總結(jié)類文獻(xiàn)；重復(fù)文獻(xiàn)；綜述或科普文獻(xiàn)；動物實驗文獻(xiàn)；非RCT臨床實驗文獻(xiàn)；干預(yù)措施不合理，資料不詳細(xì)。

1.4 高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)[2]

高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 高血壓分級 mmHg

療效判定：顯效為舒張壓下降10 mmHg以上，并達(dá)到正常范圍或舒張壓雖未降至正常，但下降20 mmHg或以上。有效為舒張壓下降不及10 mmHg，但已達(dá)到正常范圍；收縮壓較之前下降30 mmHg以上。無效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評價工具對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚評價，評價內(nèi)容包括：隨機(jī)序列生成，分配隱藏，對醫(yī)生、受試人員實施盲法，對研究結(jié)局評價者實施盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)完整性，選擇性報告，其他偏倚7個方面。根據(jù)每項研究的結(jié)果，對納入研究做出低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險的判斷，采用Review Manager 5.3軟件繪制偏倚風(fēng)險圖表。并應(yīng)用修改后牛津評分系統(tǒng)(Jadad)量表對文獻(xiàn)進(jìn)行評分，1～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為高質(zhì)量。由兩個評價者對文獻(xiàn)進(jìn)行獨立閱讀，并對文獻(xiàn)進(jìn)行評分，如果兩人出現(xiàn)分歧由第三名評價者介入討論。修改后的Jadad量表見表2[3]。

表2 Jadad評分量表 分

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan5.3(Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，擬合并量(OR)作為計數(shù)值，MD為加權(quán)均數(shù)差，取其95可信區(qū)間(CI)，作出森林圖(Forestplots)[4]。如果I2≤50%且P≥0.10，提示各個研究異質(zhì)性較小，可采用固定效應(yīng)模型；反之，則提示異質(zhì)性大，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型[5]。并可做“倒漏斗”圖對所納入的文獻(xiàn)做發(fā)表偏倚情況分析，制作漏斗圖需要納入較多的文獻(xiàn)，原則上需要超過5 個[6]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

各個數(shù)據(jù)庫共檢索1 602 篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)，初步得到425 篇，然后閱讀文題和摘要刪除非RCT實驗文獻(xiàn)34 篇，最后仔細(xì)閱讀全文剔除不能提取實驗結(jié)果信息文獻(xiàn)，共納入文獻(xiàn)11 篇，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的的基本內(nèi)容特征及Jadad評分

納入文獻(xiàn)樣本量共計835 例患者，其中治療組427 例，對照組408 例。根據(jù)Jadad量表評分所納入文獻(xiàn)得分2～6 分，但是總體文獻(xiàn)質(zhì)量不高，超過3 分的文獻(xiàn)只有3 篇，為高質(zhì)量文獻(xiàn)(見表3)。

表3 文獻(xiàn)基本內(nèi)容特征及Jadad評分

2.3 Mate分析

2.3.1 總有效率分析

所納入的11篇文獻(xiàn)均對總有效率進(jìn)行異質(zhì)性檢測(P=0.78，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并效應(yīng)量OR=4.28，95%CI(2.80～6.53)，P<0.000 01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，所以本實驗可以證明針刺曲池、三陰交穴治療高血壓病具有較好的臨床療效(見圖2、圖3)。

Random sequence generation(selection bias)為隨機(jī)序列生成(選擇性偏倚)，Allocation concealment(selection bias)為分配隱藏(選擇性偏倚)，Blinding of participants and personnel(performance bias)為受試者和研究人員盲法(實施偏倚)，Blinding of outcome assessment(detection bias)為結(jié)果評價的盲法(測量偏倚)，Incomplete outcome data(attrtion bias)為不完整的數(shù)據(jù)結(jié)果(隨訪偏倚)，Selective reporting(reporting bias)為選擇性報告(報告偏倚)，Other bias為其他偏倚

Study or Subgroup為研究組；Odds Ratio為優(yōu)勢率；Events為有效例數(shù)；Total為總例數(shù)；Weight為權(quán)重；M-H，F(xiàn)ixed，95%CI為M-H法固定效應(yīng)模型95%可信區(qū)間；Total(95%CI)為95%可信區(qū)間；Total events為合計；Heterogeneity為異質(zhì)性檢驗；Test for overall effect為總體效果檢驗

2.3.2 舒張壓效果分析

納入11 篇文獻(xiàn)中有1 篇血壓情況沒有記錄，所以對剩余10 篇文獻(xiàn)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，MD=-0.87，95%CI(-1.02～-0.71)，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組均好于對照組(見圖4)。

Study or Subgroup為研究組，Std.Mean.Difference為標(biāo)準(zhǔn)差，Events為有效例數(shù)，Total為總例數(shù)，Weight為權(quán)重，Ⅳ.Random.95%CI為固定效應(yīng)模型95%可信區(qū)間，Total(95%CI)為95%可信區(qū)間，Total events為合計，Heterogeneity為異質(zhì)性檢驗，Test for overall effect為總體效果檢驗

2.3.3 收縮壓效果分析

對10 篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，MD=-1.28，95%CI(-1.89～-0.66)，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組均好于對照組(見圖5)。

Study or Subgroup為研究組，Std.Mean.Difference為標(biāo)準(zhǔn)差，Events為有效例數(shù)，Total為總例數(shù)，Weight為權(quán)重，Ⅳ.Random.95%CI為隨機(jī)效應(yīng)模型95%可信區(qū)間，Total(95%CI)為95%可信區(qū)間，Total events為合計，Heterogeneity為異質(zhì)性檢驗，Test for overall effect為總體效果檢驗

2.3.4 發(fā)表偏倚分析

為了驗證所納入的文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，對所納入試驗研究進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示臨床效果的分布漏斗圖不對稱，故提示所納入文獻(xiàn)可能存在發(fā)表性偏倚(見圖6)。

圖6 臨床總有效率的Meta分析漏斗圖

3 討 論

古代醫(yī)籍沒有原發(fā)性高血壓這個病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)的頭暈、頭痛、目眩等癥狀可歸為中醫(yī)眩暈或頭痛范疇，各代醫(yī)家對其有不同的理解，也有不同的治療思路。本病的病位多在肝腎，病因為情志失調(diào)、勞傷過度、飲食不節(jié)、沖任失調(diào)等[18]。病機(jī)大致分為虛和實兩類，虛證多為髓海不足、氣血虧虛、清竅失養(yǎng)，實證多為風(fēng)、火、痰上擾清竅。曲池穴為手陽明大腸經(jīng)的合穴，“合主氣逆而泄”能調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)[19]。曲池穴是經(jīng)絡(luò)氣血運行的重要穴位，是通里達(dá)表、通達(dá)上下的要穴，在臨床上被廣泛應(yīng)用在高血壓病的治療上，并且取得較好效果。近年來對針刺曲池穴治療高血壓的機(jī)制研究也越來越深入，王建波等[20]研究發(fā)現(xiàn)針刺曲池穴可減輕高血壓大鼠腎臟細(xì)胞炎癥的發(fā)生，從而保護(hù)腎臟功能。王珊珊[21]研究發(fā)現(xiàn)針刺大鼠曲池穴能夠顯著提高心肌細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)及MMP-9含量，能夠修復(fù)心肌纖維化，對心臟起到保護(hù)作用。三陰交為足太陰脾經(jīng)穴位，是足三陰經(jīng)相交的穴位，足三條陰經(jīng)氣血匯聚于此穴，可聯(lián)絡(luò)氣血，調(diào)和陰陽寒熱。王志波和肖紅玲[22]研究發(fā)現(xiàn)，針刺三陰交穴可顯著降低小鼠血液中脂質(zhì)和中低密度脂蛋白(LDL-CD)的含量，降低動脈粥樣硬化的發(fā)生，具有良好的調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和血管保護(hù)功能，從而對降低血壓起到了至關(guān)重要的作用。

此次研究通過多方面的分析表明，針刺曲池穴、三陰交穴治療高血壓病具有較好的臨床療效。但由于針刺操作的特殊性，很難對醫(yī)生及患者進(jìn)行盲法操作，個別實驗設(shè)計不規(guī)范，隨機(jī)分配方法錯誤，未提及受試人員脫落等，所以導(dǎo)致文獻(xiàn)發(fā)表有一定的偏倚性。在針灸治療高血壓病的觀察指標(biāo)選擇上，大多采用臨床療效作為判定標(biāo)準(zhǔn)，此類標(biāo)準(zhǔn)主觀性較強(qiáng)，缺乏客觀指標(biāo)，如臨床癥狀評分等，這些問題都可能降低針灸治療高血壓病療效的可信度。期待今后能有更多高質(zhì)量、療效判定標(biāo)準(zhǔn)客觀化、偏倚性低的臨床隨機(jī)對照試驗文章發(fā)表，提高針刺治療高血壓臨床有效率和安全性分析的可靠性。