周 鑫，劉世瓏，劉 鵬，孫 波，王 平

經驗交流

經皮加壓鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折

周 鑫，劉世瓏，劉 鵬，孫 波，王 平

經皮加壓鋼板；股骨粗隆間骨折；內固定

股骨粗隆間骨折是老年人的常見、多發(fā)骨折，發(fā)病率逐年上升[1-2]。因老年人身體機能減退，多合并內科疾患，加之骨質疏松，骨折后極易導致并發(fā)癥的出現(xiàn)。手術治療能有利于患者早期功能鍛煉，減少各種并發(fā)癥，恢復生活自理，已經成為公認的首選治療方式[3]。經皮加壓鋼板內固定(percutaneous compression plate，PCCP)是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快的微創(chuàng)手術方法。我院2007年2月—2012年11月采用PCCP手術治療78例股骨粗隆間骨折，現(xiàn)進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共78例，男29例，年齡56～85歲，平均78.6歲。女49例，年齡58～83歲，平均72.5歲。左側43例，右側35例。摔傷69例，交通傷9例。按AO分型，A1.1型20例，A1.3型34例，A2.1型16例，A2.2型8例。合并高血壓62例，冠心病43例，心衰12例，心律失常17例，糖尿病42例，腎功能異常14例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，腦梗死23例。均在滿足手術條件3～7 d內行PCCP手術。

1.2 手術方法 硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。仰臥位，患側臀部抬高。C型臂透視下行患肢牽引復位，恢復頸干角、前傾角，固定牽引床。于股骨大粗隆處做一2～3 cm切口，逐層分離。將連接導向器的鋼板沿著股骨干外側向下滑動插入，C型臂透視下調整鋼板使之與股骨干良好貼附，并臨時固定。于鋼板第二個股骨干皮質骨螺釘固定孔水平處做第二個約3～4 cm切口，插入經皮骨鉤固定股骨干與鋼板。將主套筒固定于最遠端的斜形孔，C臂透視下將導針鉆入股骨距上2～3 mm、股骨頭軟骨下2～3 mm的位置，側位像上顯示導針位于股骨頸中央?yún)^(qū)域。測量頸部滑動螺釘?shù)拈L度，將第1枚頸部滑動螺釘通過鋼板擰入股骨頸。取出主套筒，于遠端手術切口內將短的骨干套筒固定于鋼板近端第一孔，鉆孔、測量，擰入適當長度的股骨干皮質骨螺釘。依次鉆孔、測長、擰入鋼板遠端兩枚皮質骨螺釘。之后按相同方法放置第2枚頸部滑動螺釘，去除導向器。C型臂透視骨折斷端復位滿意，鋼板、螺釘位置良好。大量生理鹽水沖洗，放置負壓引流管。

1.3 術后處理 術后6 h開始使用依諾肝素皮下注射，1次/d。負壓引流管24～48 h內拔除。術后第1 d常規(guī)行X線片復查、血液生化檢查，針對內科疾患對癥治療，指導患者踝關節(jié)伸屈和股四頭肌等長收縮功能訓練。術后第2 d指導患者坐起，并配合下肢關節(jié)功能鍛煉。術后2周助行器下逐步負重行走。術后14 d傷口拆線，出院后繼續(xù)功能鍛煉，定期復查。出院后利伐沙班口服抗凝至術后35 d。

2 結果

本組78例手術時間40～75 min，平均52.5 min。術中失血量50～200 mL，平均95 mL。2例出現(xiàn)深靜脈血栓，5例支氣管肺炎，7例泌尿系感染，均經積極內科治療痊愈。5例切口紅腫。隨訪12～48個月，平均22.5個月。依據(jù)Harris髖關節(jié)評分標準，優(yōu)34例，良26例，可13例，差5例，優(yōu)良率76.92%。59例術后6個月可負重行走；17例需要助行器輔助行走；2例術前存在腦梗塞后遺癥肢體活動不利，術后需要長期臥床。骨折愈合時間12～24周，平均18周。未出現(xiàn)骨折不愈合情況，無股骨頸螺釘切割或者穿出股骨頭、鋼板螺釘松動、斷裂及股骨頭壞死等。

3 討論

老年患者骨質疏松，隨著社會的老齡化，低能暴力導致髖部骨折的發(fā)生日益增加[4]。多數(shù)老年患者合并各種基礎疾病，全身狀況欠佳，骨折后長期臥床容易導致墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染及靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，已經成為引起老年人死亡的重要原因[5]。Bray[6]曾報道，老年股骨粗隆間骨折非手術治療的病死率高達40%左右。非手術治療缺乏堅強有效的固定，骨折斷端易發(fā)生移位，髖部畸形及下肢短縮的發(fā)生率極高。目前，越來越多的學者建議手術治療，盡快恢復患者下肢功能，提高生活質量，減少臥床時間，避免并發(fā)癥，降低死亡率[7]。

股骨粗隆間骨折患者髖部活動明顯受限，骨折斷端容易發(fā)生移位，故對手術內固定的機械性要求較高[8]。目前股骨粗隆間骨折的內固定物主要分為兩大類，髓外固定系統(tǒng)以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)及動力髁螺釘(dynamic condyler screw，DCS)為代表，髓內固定系統(tǒng)以股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)、Gamma釘和Intertan髓內釘為代表。髓內固定物位于髓腔中央，屬于中心型內固定，力臂較短，與正常力學傳導線吻合，抗彎應力強，固定強度較高，能很好地維持頸干角，符合生物力學的特點。大多采用閉合復位，不破壞骨折斷端局部血運，可提高骨折愈合率。然而，股骨頭頸螺釘?shù)贯?、退釘現(xiàn)象明顯，股骨頭切出率較高，且遠端鎖釘位置離尖端近，長期應力集中下易產生遲發(fā)性股骨骨折。加之經濟費用高，對術者閉合復位手法要求高，也是制約廣泛應用的因素。DHS是經典的最早應用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的內固定器械，套管結構固定，極大增強了固定強度。眾多報道顯示，植入物斷裂率及骨折移位率均非常低。然而，該術式的手術切口大，組織破壞廣泛，術中出血多，故諸多老齡患者難以耐受。

為了保證以最小的手術創(chuàng)傷達到最佳的治療效果，創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性強、骨折愈合快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)外科技術被廣大的骨科臨床醫(yī)生所推崇。Gotfried[9]在DHS滑動加壓原理的基礎上設計出了PCCP，它由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘組成。具有靜力加壓和滑動加壓的作用，可以保持股骨良好的頸干角，允許患者早期部分或完全負重，同時可以刺激骨生長。減少了骨不愈合的風險，提高骨折愈合率。2枚平行的股骨頸螺釘提供了更穩(wěn)定的雙軸系統(tǒng)，增強了抗旋轉穩(wěn)定性，有效地防止股骨頸螺釘對股骨頭的切割[10]。Brandt等[11]利用尸體股骨粗隆間骨折模型對DHS和PCCP進行生物力學評價，發(fā)現(xiàn)PCCP的雙軸固定技術可以提供旋轉穩(wěn)定性以及對外側壁的保護，且未發(fā)現(xiàn)股骨頭切出的情況，認為PCCP固定更牢固穩(wěn)定。與DHS手術比較，PCCP具有手術時間短、失血少、輸血需求低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[12]。Ma等[13]通過薈萃分析，納入914例患者，結果表明，PCCP手術時間短、失血少、心血管事件發(fā)生率低，尤其適用于合并多種內科疾病的老年患者。一些研究者報道，有生物力學優(yōu)勢、應用廣泛的髓內中心固定PFNA的臨床療效并不優(yōu)于髓外偏心固定的PCCP，PCCP與PFNA在術后疼痛、髖關節(jié)功能及術后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），均獲得相似的臨床療效及再手術率[14]。

筆者認為，針對老年患者股骨粗隆間骨折的手術治療，PCCP因其具備手術創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少、內固定穩(wěn)定、骨折愈合率高、允許早期功能鍛煉等優(yōu)點，是理想的內固定物。只要熟練操作，就可以避免剝離骨膜、縮短手術時間、減少失血量。操作重點和難點就在于牽引復位和切開固定，在C型臂的透視下復位滿意后，通過導向器就能順利完成鋼板、螺釘?shù)慕M裝。從本研究不難看出，影響老年患者手術的高危因素多，應做好圍術期的管理，針對血壓、血糖及心肺功能等各項客觀指標進行術前調控。再依據(jù)個體差異，骨折類型、合并疾病狀況，進行綜合評估，及早制定適宜的手術方案，縮短術前等待時間，積極地采取預防和控制術后并發(fā)癥等措施，均能取得較滿意的臨床效果。

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（收稿：2016-10-12 修回：2017-02-06）

（責任編輯 韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2017)02-0201-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.028

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科（天津 300381）