洪猛

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是慢性腎衰患者常見的并發(fā)癥，以甲狀旁腺增生、甲狀旁腺激素分泌增多為主。長時間低血鈣、磷潴留和高血磷癥，以及維生素D 活性抵抗和缺乏等因素可引起和加重甲狀旁腺功能亢進癥，并造成靶器官不同程度的損害［1］。鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進癥是慢性腎病的常見并發(fā)癥，會導致心臟瓣膜和血管鈣化，增加發(fā)生心血管事件的危險［2］。有效的臨床干預可延遲這一過程，降低心血管疾病的發(fā)生率。近年來，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥所致腎性骨病、瘙癢等并發(fā)癥逐年增多，嚴重影響了尿毒癥患者的生活質(zhì)量。目前，臨床主要采用骨化三醇治療，在緩解臨床癥狀方面發(fā)揮一定作用，但總體效果不佳。本次研究分析帕立骨化醇治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床效果，詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組2019 年1～12 月本院收治的尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者70 例，隨機分為對照組及觀察組，各35 例。其中，對照組男女比例為22∶13，透析時間1～8 年，平均透析時間(5.56±1.67)年；年齡32～60 歲，平均年齡(42.56±5.87)歲。觀察組男女比例為20∶15，透析時間1～9 年，平均透析時間(5.22±1.47)年；年齡32～61 歲，平均年齡(42.48±6.18)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合尿毒癥臨床診斷標準；②符合繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床診斷標準；③患者年齡＞18 歲；④甲狀旁腺激素水平＞600 pg/ml；⑤患者對本次研究知情，并能配合治療。

1.2.2 排除標準 ①既往有骨化三醇和西那卡塞使用史；②活性維生素D 過敏史；③惡性腫瘤患者；④哺乳期、妊娠期婦女；⑤各種原因退出研究患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用骨化三醇治療，使用方法：1 μg/次，3 次/周，透析后口服。血鈣濃度＞2.88 mmol/L或鈣磷乘積＞4.52 mmol2/L2。必須停止使用，待血鈣濃度恢復正常后才能使用。連續(xù)用藥16 周。

1.3.2 觀察組 采用帕立骨化醇治療；使用方法：5 μg/次，3 次/周。藥物劑量調(diào)整標準：根據(jù)患者甲狀旁腺激素相對于基礎(chǔ)值的變化情況：①甲狀旁腺激素升高，或下降幅度＜30%，增加劑量2.0 μg。②甲狀旁腺激素下降幅度在30%～60%，維持現(xiàn)有劑量。③甲狀旁腺激素濃度下降＞60%或甲狀旁腺激素濃度＜60 pg/ml時，需降低1 μg。如果血鈣濃度＞2.88 mmol/L 或鈣磷乘積＞6 mmol2/L2時，需暫停使用，待血鈣濃度＞2.6 mmol/L 后再繼續(xù)使用。連續(xù)用藥16 周。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的治療效果，治療前后的甲狀旁腺激素、鈣、磷水平，高鈣血癥發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準 顯效：癥狀體征消失，甲狀旁腺激素降低＞75%；有效：甲狀旁腺激素降低30%～75%；無效：甲狀旁腺激素降低＜30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后的甲狀旁腺激素、鈣、磷水平比較 治療前，觀察組患者的甲狀旁腺激素水平為(726.21±116.21)pg/ml、鈣水平為(1.62±0.14)mmol/L、磷水平為(2.52±0.41)mmol/L，對照組患者的甲狀旁腺激素水平為(726.26±116.46)pg/ml、鈣水平為(1.61±0.14)mmol/L、磷水平為(2.54±0.45)mmol/L。治療后，觀察組患者的甲狀旁腺激素水平為(378.02±13.01)pg/ml、鈣水平為(2.35±0.31)mmol/L、磷水平為(1.62±0.11)mmol/L，對照組患者的甲狀旁腺激素水平為(655.01±67.12)pg/ml、鈣水平為(1.87±0.12)mmol/L、磷水平為(2.15±0.32)mmol/L。治療前，兩組患者的甲狀旁腺激素、鈣、磷水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的甲狀旁腺激素、磷水平低于對照組，鈣水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2.3 兩組患者的高鈣血癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的高鈣血癥發(fā)生率2.86%(1/35)低于對照組的20.00%(7/35)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.081，P=0.024＜0.05)。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是一種嚴重的尿毒癥并發(fā)癥［3］，是指甲狀旁腺增生肥大、甲狀旁腺激素合成分泌過多而引起骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)損傷及血管鈣化所致，成為心血管疾病發(fā)生的重要危險因素［4］。研究顯示，約80%尿毒癥患者并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥［5］。該病的發(fā)病機制目前尚未明確，但與鈣磷代謝異常、活性維生素D、成纖維細胞生長因子23 缺乏以及甲狀旁腺內(nèi)鈣敏感受體異常呈高相關(guān)性［6］。其主要臨床表現(xiàn)是：①骨骼系統(tǒng)癥狀，如骨痛、骨折；②循環(huán)系統(tǒng)癥狀，如高血壓、心力衰竭；③血液系統(tǒng)癥狀，如白細胞減少；④神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中樞和周圍神經(jīng)病變。透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的主要原因是腎臟中由維生素D 合成的活性代謝產(chǎn)物1，25 二羥基維生素D3(1，25-(OH)2D3)衰竭，導致間質(zhì)鈣吸收減少、低鈣血癥、甲狀旁腺激素合成增加、甲狀旁腺激素合成抑制、甲狀旁腺細胞增殖減少［7］。血清鈣水平隨磷酸鹽水平升高而下降，導致甲狀旁腺激素升高。在維持性血液透析患者中經(jīng)常出現(xiàn)骨礦代謝障礙。甲狀旁腺激素亢進癥不僅會損傷骨骼，還會導致心血管和軟組織鈣化，增加發(fā)生心血管事件的危險，是維持性血液透析患者死亡和各種并發(fā)癥的主因［8］。

尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療藥物主要有傳統(tǒng)活性維生素D(骨化三醇)和新型活性維生素D(帕立骨化醇)。兩種藥物都能有效地降低甲狀旁腺激素，促進腸鈣磷的吸收，增加血鈣濃度，從而通過負反饋抑制甲狀旁腺激素的分泌。而骨化三醇易增加高鈣血癥的發(fā)生率，它是一種維生素D 受體活化劑，能選擇性地作用于甲狀旁腺，抑制甲狀旁腺激素的合成和分泌，減少腸對鈣磷的吸收，增加高鈣血癥的發(fā)生［9］。

帕立骨化醇治療甲狀旁腺功能亢進癥的作用機制：①促進腸內(nèi)鈣吸收和骨礦化，抑制甲狀旁腺細胞增殖；②維生素D3受體增多，降低鈣調(diào)定點。維生素D3廣泛分布于腸、骨等靶組織中。維生素D3與腸道受體結(jié)合，可促進鈣的吸收，促進骨形成，抑制甲狀旁腺激素的過度分泌。長期腎功能不全患者出現(xiàn)不同程度的鈣磷代謝紊亂，主要原因是光酶合成減少，維生素D3合成不足，影響腸內(nèi)鈣吸收能力，引起低鈣血癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，骨組織脫鈣，造成腎骨病惡性循環(huán)。帕立骨化醇是一種具有生物活性的維生素D［10］，它能滋養(yǎng)腸黏膜，促進鈣的吸收，激活鈣結(jié)合蛋白基因，提高血鈣濃度，可抑制甲狀旁腺細胞增殖，縮小甲狀旁腺體積，抑制甲狀旁腺激素合成與分泌，促進骨鹽沉積，對腎性骨病的臨床治療有重要意義，對低血鈣、高磷酸鹽有明顯的糾正作用，減少了病理性骨折的發(fā)生率，有效降低血清堿性磷酸酶和肌酐的水平。

甲狀旁腺激素是由甲狀旁腺激素細胞合成并分泌的具有生物活性的甲狀腺素，存在于機體多種組織中，人體幾乎所有的器官都是靶器官，甲狀旁腺激素增高必然會引起全身各系統(tǒng)的異常，如腎性骨病，周圍神經(jīng)病變，皮膚瘙癢，異位鈣化等。本次研究顯示，觀察組患者的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，觀察組患者的甲狀旁腺激素、磷水平低于對照組，鈣水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。觀察組患者的高鈣血癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示，帕立骨化醇可明顯降低尿毒癥患者的甲狀旁腺激素水平及高鈣血癥的發(fā)生率，對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的尿毒癥患者的治療優(yōu)于骨化三醇。

綜上所述，帕立骨化醇治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的效果確切，可有效降低甲狀旁腺激素水平和磷水平，提高鈣離子水平，降低高鈣血癥的發(fā)生，安全性高。