賴麗雅 廖志東 鄭渝蘭 饒新輝 孔志鵬 謝運(yùn)紅

胸腔積液是晚期惡性腫瘤患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥狀之一，既往臨床通常利用穿刺抽取積液的形式緩解癥狀表現(xiàn)，并開展常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查工作?；谝陨戏椒?，多數(shù)患者能得到明確診斷，但針對原發(fā)灶不明確、不能通過內(nèi)鏡活檢、手術(shù)切除獲得組織標(biāo)本的病例，胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)檢查是該類患者確診的首選方法。傳統(tǒng)涂片法應(yīng)用階段暴露出一定不足，很難滿足臨床現(xiàn)實(shí)要求，臨床急需從胸腔積液獲得確診結(jié)果，而后精確實(shí)施治療干預(yù)，故而胸腔積液細(xì)胞塊免疫組織化學(xué)檢測方法應(yīng)時(shí)而生［1］。本文選擇2017 年8 月～2019年8 月送檢的72 例患者臨床資料，作出如下分析報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集2017 年8 月～2019 年8 月送檢的72 例擬診為腺癌患者的胸腔積液作為分析試樣，先把積液沉渣制作成細(xì)胞蠟塊，制成石蠟塊以后采用免疫組織化學(xué)進(jìn)行檢查診斷。其中包括男41 例，女31 例；年齡41～76 歲，平均年齡(62.87±10.26)歲。調(diào)取其中60 份先檢測細(xì)胞角蛋白7(CK7)、細(xì)胞角蛋白20(CK20)、微管素(Villin)，而后依照病史、影像學(xué)及檢驗(yàn)情況，依次對甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF-1)、天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)、轉(zhuǎn)錄因子P63(P63)、細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)、尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2(CDX-2)、糖鏈抗原125(CA125)、GATA 結(jié)合蛋白3(GATA-3)等抗體進(jìn)行染色，嚴(yán)格依照規(guī)范要求進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查。

1.2 方法

1.2.1 制作沉渣細(xì)胞塊 在試管內(nèi)加入50 ml 胸腔積液，2200 r/min 離心處理12 min，棄除上層清液，添加95%乙醇溶液到25 ml，通過振蕩混合均勻，2200 r/min 離心4 min(若沒有沉淀形成細(xì)胞團(tuán)，則靜放30～60 min)。最后棄上清液，借用尖頭硬簽取出沉淀塊，包裹好與組織塊進(jìn)行一并固定、脫水、包埋與切片操作。

1.2.2 免疫組織化學(xué)檢測 60 例患者胸腔積液均進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查，先利用CK7、CK20、Villin 對細(xì)胞塊進(jìn)行染色以確定腫瘤具體來源，而后選出TTF-1、NapsinA、p63、CK5/6、CR/MC、CDX-2、CA125、GATA-3 數(shù)個(gè)抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色檢查。

本研究中選用了SP 通用型二步法檢測試劑盒，抗體TTF-1、NapsinA、p63、CK5/6、CR/MC、CDX-2、CA125、GATA-3 都是工作液，嚴(yán)格依照說明書進(jìn)行染色操作。鏈酶親和素-生物素(SAB)顯色，蘇木精完成對比染色，封閉固定。

1.3 陽性判定標(biāo)準(zhǔn) 胞質(zhì)著色包括CK7、CK20、Villin、CK5/6、NapsinA；胞核著色以TTF-1、p63、CDX-2、GATA-3 為主；CA125 是胞質(zhì)/胞膜著色。

2 結(jié)果

液基薄層細(xì)胞檢測(TCT)擬診為腺癌的60 例患者中，免疫組織化學(xué)診斷為腺癌58 例，占比96.67%(58/60)，肺來源42 例，均表達(dá)CK7、TTF-1(+)40 例，CK20 弱表達(dá)4 例；消化道來源6 例，均表達(dá)為CK7、Villin、CDX-2(+)4 例，CK20(+) 與TTF-1(+) 各1 例；乳腺來源2 例，均表達(dá)CK7、GATA-3；卵巢來源5 例，均表達(dá)為CK7 與CA125。

還有2 例患者僅檢查后沒有明確其來源，其中1 例是女性，43 歲，主要的臨床癥狀是單側(cè)胸腔內(nèi)有積液形成，通過免疫組織檢查探查到：CK20、Villin、TTF-1 統(tǒng)一呈現(xiàn)出陰性，顯陽性的僅有CK7，此時(shí)臨床醫(yī)生不能確定腺癌的具體來源。針對本例患者后期應(yīng)加大乳腺的探查力度，意外的發(fā)現(xiàn)胸壁皮下有1 枚內(nèi)徑1 cm 結(jié)節(jié)，活檢確認(rèn)其是中分化腺癌。另1 例細(xì)胞塊免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為CK7+、Villin+，且TTF-1、p63、CK5/6 均有一定表達(dá)，主要表現(xiàn)是兩側(cè)肺組織出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)性病理改變，血癌胚抗原(CEA)檢出值明顯超出限定范圍。HE 的樣態(tài)如下：乳頭狀排布、異型性較小、很難觀察到核分裂情況，針對以上狀況，醫(yī)生建議患者加大對消化道、膽道等處的檢查力度，觀察檢查結(jié)果，確定沒有顯著病灶形成。見圖1，圖2。

圖1 胸腔積液細(xì)胞內(nèi)可見腺癌細(xì)胞，細(xì)胞成團(tuán)、腺管樣

圖2 CK7 強(qiáng)陽性表達(dá)

有2 例患者的胸腔積液盡管表現(xiàn)了CK7，但CK5/6表達(dá)高水平，通過復(fù)檢觀察細(xì)胞學(xué)形態(tài)，最后診斷成間皮腫瘤。

3 討論

胸腔積液是臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的一種病癥，對其良惡性作出正確判斷對提升疾病的診斷率、優(yōu)化治療方案及改善預(yù)后均有很大現(xiàn)實(shí)意義。怎樣采用胸腔積液判斷為炎癥反應(yīng)、間皮增生、間皮瘤等，是腫瘤外科醫(yī)生不斷探究的共性問題之一［2］。

細(xì)胞蠟塊有背景干凈、細(xì)胞分布均勻、結(jié)構(gòu)清除且診斷性細(xì)胞成分含量充足等優(yōu)勢，目前其在胸腔積液探查惡性腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)診斷領(lǐng)域中有較廣泛應(yīng)用，取得的應(yīng)用效果也是較為理想的。尤其是胸腔積液內(nèi)掉落的腫瘤細(xì)胞數(shù)目偏少、背景內(nèi)吸附著大量炎性細(xì)胞及黏液而增加臨床診斷難度時(shí)，TCT 法能將自身優(yōu)勢淋漓盡致的表現(xiàn)出來。但是若單純采用TCT 無法協(xié)助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確找到腺癌細(xì)胞的始源，外加腺癌細(xì)胞和增生或退變間皮細(xì)胞之間有較高的相似度，容易混淆，增加了診斷的假陰性率。而如果能把胸腔積液沉渣制成細(xì)胞塊，則表現(xiàn)出的優(yōu)越性是不能比擬的。在臨床上，細(xì)胞塊制備被定義為對細(xì)胞懸浮液進(jìn)行離心處理后，獲得到濃縮度十分高的細(xì)胞與微小的組織塊，而后歷經(jīng)固定、脫水、透蠟及石蠟包埋等處理后，獲得能夠長期保存的細(xì)胞蠟塊。王文軍等［3］在報(bào)道中稱，利用胸腔積液制造出的細(xì)胞塊切片有很多優(yōu)勢，比如染色清楚、背景干凈、細(xì)胞能實(shí)現(xiàn)集中分布等，能為腫瘤疾病定性診斷及判斷響應(yīng)組織來源部位等創(chuàng)造便利條件，并且還能在較長時(shí)間內(nèi)完整存留，屢次進(jìn)行制片，進(jìn)而為更多的患者供應(yīng)分子病理學(xué)檢查結(jié)果的個(gè)性化服務(wù)。

既往有大量研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性腺癌的來源并不唯一，有廣泛性特征，自身形態(tài)和原發(fā)灶有明顯的不同。既往有研究指出，利用免疫組織化學(xué)檢測僅能確定50%～70%原發(fā)灶不明確的腫瘤起源。在臨床實(shí)踐中我們意外的發(fā)現(xiàn)，單一采用免疫組織化學(xué)檢測胸腔積液細(xì)胞塊的診斷價(jià)值不高，聯(lián)合抗體檢查能明顯提高臨床診斷的敏感度與特異性［4］。腺癌是胸腔積液內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，本次研究應(yīng)用CK7、CK20、Villin來辨別胸腔積液中腺癌細(xì)胞的器官組織來源，這是提升原發(fā)病灶探查效率的有效方法之一。。

納入本次研究的60 例患者中，肺來源最多，占比達(dá)到了70.00%(42/60)。徐曉艷等［5］在研究中指出，診斷肺腺癌疾病時(shí)，一并應(yīng)用CK7、TTF-1、NapsinA 表現(xiàn)出較高的敏感性、特異度，醫(yī)生可以將以上組合形成作為診斷肺腺癌的優(yōu)選標(biāo)志。多數(shù)健康的腺上皮細(xì)胞中有CK7，卵巢、乳腺上皮中其均顯陽性，但在結(jié)腸、胃腸道上皮中其顯現(xiàn)情況不同，即顯示簇陰性。從本質(zhì)上分析，TTF-1 屬于細(xì)胞核蛋白的范疇，正常肺泡及細(xì)支氣管細(xì)胞上皮是其表達(dá)的主要場所。NapsinA已經(jīng)被國內(nèi)外公認(rèn)成是一種判斷肺癌組織的標(biāo)志物，有研究發(fā)現(xiàn)其在肺腺癌內(nèi)的敏感度、特異度分別為83%～90%、90%～98%，和TTF-1 相比較其準(zhǔn)確度、特異性更高。并且相比之下，NapsinA 的染色更強(qiáng)且更具彌漫性，當(dāng)TTF-1 弱染色、局部位置染色或很難清楚闡釋染色結(jié)果時(shí)，NapsinA 表現(xiàn)出十分重要的作用，一般聯(lián)合應(yīng)用TTF-1 用于鑒別診斷肺腺癌［6］。明確肺來源的42 例患者中，CK7、TTF-1、NapsinA 陽性率均處于較高水平，這表明在細(xì)胞塊內(nèi)聯(lián)合使用免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，不管是敏感度還是特異性，均處于較高的層面上。

臨床在面對有惡性腫瘤病史者，應(yīng)推薦其利用免疫組織化學(xué)抗體完成鑒別性診斷，若一個(gè)就診的女性有卵巢癌病史，則要檢查其CA125 水平；消化道腫瘤病史者，加做Villin、CDX-2。Villin 僅在帶有刷狀緣的細(xì)胞上表達(dá)，胃腸、胰腺及膽管腫瘤內(nèi)的表達(dá)水平均處于較高水平［7］。CK5/6 于間皮細(xì)胞及間皮腫瘤內(nèi)均呈現(xiàn)出高表達(dá)特征，若CK5/6 顯陽性，結(jié)合他類免疫組織標(biāo)志物不表達(dá)的實(shí)際情況，可以將其初步診斷為腺癌腫瘤細(xì)胞，具體疾病基本有兩種類型，一是增生間皮細(xì)胞，二是間皮腫瘤，本文中有2 例患者出現(xiàn)如上狀況，占比為3.33%(2/60)。納入本次研究的60 例患者中，只有5 例(8.33%)存有原發(fā)腫瘤病史，有3 例被診斷成肺腺癌進(jìn)行了活組織檢查，大部分患者由于腫瘤檢出確診時(shí)間較晚不能獲得到組織標(biāo)本，針對該類患者，若對其采用放化療方案，利用細(xì)胞蠟塊內(nèi)腫瘤細(xì)胞去掌握腫瘤所屬類型與原發(fā)灶就具有很大現(xiàn)實(shí)意義［8］。

綜上所述，利用規(guī)范化方法將胸腔積液沉渣制成細(xì)胞塊，配合應(yīng)用多項(xiàng)免疫組織指標(biāo)進(jìn)行檢測，一方面能較明顯的提高腫瘤細(xì)胞的準(zhǔn)確檢出率，另一方面還能鑒別診斷良、惡性腫瘤病灶，盡早探查到腫瘤的原發(fā)病灶，對于無法耐受免疫組織檢查的患者，能幫助臨床醫(yī)生編制個(gè)體化的放化療、分子靶向治療方案提供可靠依據(jù)，有較高的實(shí)用價(jià)值。