楊 佳 王 彧 張 藝 楊 芳 古滿利

(1.重慶市人民醫(yī)院耳鼻喉科 重慶 400014；2.重慶市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 重慶 400014)

耳鳴是指在周圍環(huán)境中并無相應(yīng)聲源刺激的條件下自覺耳內(nèi)或頭顱鳴響，成人發(fā)生率約為11.9%-30.3%[1]。患者常伴有聽力和前庭功能障礙、情緒障礙、焦慮障礙、對(duì)嚴(yán)重壓力的適應(yīng)和調(diào)節(jié)障礙，最常見為焦慮、抑郁和失眠，根據(jù)病情早期綜合治療，更利于癥狀的改善，常用的治療方案有：藥物治療、聽力損失干預(yù)、神經(jīng)刺激療法、認(rèn)知行為療法、耳鳴習(xí)服療法、聲治療?，F(xiàn)對(duì)我院在門診實(shí)施聲信息治療的76例主觀性耳鳴患者，兩種治療模式和護(hù)理措施進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)匯報(bào)如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇我科2021年1月至4月在門診實(shí)施聲信息治療的76例主觀性耳鳴患者，男31例，女45例，男女比例1∶1.2，年齡20-72歲，病程1周-3年。患者因耳鳴伴或不伴有聽力下降就診，經(jīng)?？茩z查排除外耳及中耳疾病，符合主觀性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按就醫(yī)順序分為：手動(dòng)治療組32例，男15例，女17例；智能治療組44例，男24例，女20例。

（二）方法

納入本次實(shí)驗(yàn)的76例患者，均需在治療前行純音測聽和耳鳴測定，耳鳴殘疾量表（THI）評(píng)分3-5級(jí)，均在接受相同的綜合治療基礎(chǔ)上，輔以聲信息每日一次，一個(gè)療程連續(xù)十日的治療。手動(dòng)模式治療組予耳鳴常規(guī)護(hù)理措施，智能模式治療組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行耳部穴位按摩日二次。

1.手動(dòng)模式治療及護(hù)理

（1）治療方法

在相對(duì)安靜的環(huán)境下實(shí)施治療，集中注意力不要看書、看手機(jī)影響治療效果。首先根據(jù)具體的臨床癥狀、腦血管狀況、血壓、心率、聽覺感知，選擇不同治療方案；頭痛方案：主要側(cè)重于植物神經(jīng)功能和腦血管功能的調(diào)節(jié)，通過改善腦血管功能達(dá)到治療和消除頭痛的目的。對(duì)于多種不適相伴的患者優(yōu)選頭痛治療方案，S9818-V治療儀前三次治療都選擇頭痛方案。耳聾方案：主要側(cè)重于通過消除聽神經(jīng)功能紊亂，增強(qiáng)聽覺系統(tǒng)自身的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，在提高聽力的同時(shí)減輕或消除耳鳴。因此，對(duì)于聾鳴相伴的患者優(yōu)選耳聾。耳鳴方案：側(cè)重于打破聽覺系統(tǒng)病態(tài)平衡，消除耳鳴記憶環(huán)，在保證聽力的前提下，降低和消除耳鳴，使聽力曲線趨于平滑。對(duì)于聾鳴相伴的患者，先耳聾治療3到5次，聽力不再改變，然后選擇耳鳴治療。教會(huì)患者使用應(yīng)答器，治療中需要根據(jù)自己主觀感覺，調(diào)節(jié)中間旋鈕，達(dá)到雙耳最大治療聲強(qiáng)基本平衡。聲強(qiáng)定量以氣導(dǎo)聽力曲線為準(zhǔn)，按公式計(jì)算出治療值，平坦形聽力曲線（最佳閾值與最差閾值之差小于等于20dB）和S形聽力曲線，取平均值設(shè)定。手動(dòng)模式治療建議三天左右復(fù)測聽力，根據(jù)聽力變化情況更改聲強(qiáng)定量。對(duì)于與前次側(cè)聽結(jié)果比較，聽力沒有改變的患者，應(yīng)該在原治療聲強(qiáng)的基礎(chǔ)上增加10dB。對(duì)于與前次側(cè)聽結(jié)果比較，聽力提高的，應(yīng)該根據(jù)新的側(cè)聽結(jié)果重新選定治療聲強(qiáng)。對(duì)于與前次側(cè)聽結(jié)果比較，聽力有所下降的患者，應(yīng)該通知負(fù)責(zé)醫(yī)生共同處理。首次治療約5分鐘，醫(yī)生可按暫停治療后，詢問患者，應(yīng)感覺雙耳治療聲強(qiáng)基本平衡、適中，臨床癥狀已有明顯改善。感覺良好，耳鳴明顯減輕或徹底消除，頭痛明顯改善應(yīng)戴好耳機(jī)繼續(xù)治療。感覺耳鳴依舊，應(yīng)改為“遲鈍”或加大10dB聲強(qiáng)。感覺聲音太大，應(yīng)改為“敏感”或減小聲強(qiáng)至適當(dāng)為至。感覺頭暈、惡心，或頭痛加劇應(yīng)暫緩聲信息治療或改選特定方案。

（2）護(hù)理措施

了解患者病情，做好健康宣教[2]，囑保持良好的心態(tài)，不要過分關(guān)注自身疾病的改善情況。由于目前沒有明確的消除耳鳴的治療手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)耳鳴的適應(yīng)是當(dāng)前治療的首要目的[3]。通過對(duì)患者知識(shí)宣教，如告知什么是耳鳴，耳鳴可能的原因，與聽力下降的關(guān)系，生活方式對(duì)耳鳴的影響，噪聲和藥物對(duì)耳鳴的影響，使患者消除對(duì)耳鳴的恐懼，減輕耳鳴帶來的壓力，通過正確的咨詢，讓患者知道，目前盡管沒有方法治愈耳鳴，但有很多方法可以緩解癥狀，提高對(duì)治療的信心和依從性，完全適應(yīng)耳鳴而成為耳鳴人群。近期內(nèi)應(yīng)注意避免強(qiáng)噪聲刺激。盡量少用耳，保證雙耳充分休息。當(dāng)感覺耳鳴煩人時(shí)，應(yīng)該有意識(shí)地注意傾聽遠(yuǎn)處發(fā)出的聲音，以分散注意力，增強(qiáng)自身的調(diào)節(jié)能力。生活作息要有規(guī)律，保持充足的睡眠，飲食宜清淡、營養(yǎng)豐富、高蛋白、低脂、低鹽。少食茶、咖啡和酒等刺激性食物[4]。遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)管，營養(yǎng)神經(jīng)治療，不可擅自停藥。

2.智能模式治療及護(hù)理

（1）治療方法

在安靜的環(huán)境下，戴上耳機(jī)，治療開始集中精力，當(dāng)聽到“嘟嘟”聲時(shí)，哪側(cè)聲響按哪側(cè)按鈕，如聽到左側(cè)聲音，按應(yīng)答器左側(cè)按鈕，聲音在中間時(shí)，按應(yīng)答器中間按鈕。經(jīng)過五分鐘的聽力檢測，儀器自動(dòng)比對(duì)調(diào)整方案，進(jìn)入治療。特殊情況下，患者可按應(yīng)答器紅色按鍵“呼叫”醫(yī)生給予幫助。

（2）護(hù)理措施

在常規(guī)護(hù)理措施之上，指導(dǎo)患者防治耳鳴的按摩方法：如鳴天鼓、鼓膜按摩、穴位按摩每日兩次。聽宮穴在耳前，張口凹陷處即是，合谷穴位于第一和第二掌骨中央，用食指或大拇指，每天輕柔地按揉各5分鐘。然后雙手掌搓熱后，掌心捂住雙耳，然后再松開，重復(fù)30次。最后擊探天鼓，又稱鳴天鼓[5]：操作方法，先用兩手掌按摩耳廓，再用兩手掌緊貼外耳道，兩手食指、中指、無名指、小指對(duì)稱置腦后枕部。兩中指接觸，再將兩食指翹起來放在中指上，然后再滑下輕彈后腦部，可聽見耳內(nèi)如有擊鼓之聲。左手先做24次，再右手24次。最后雙手同時(shí)叩擊48次。

3.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

耳鳴的療效評(píng)定采用具有較好信度和效度的耳鳴殘疾量表（THI）的分值評(píng)判。痊愈：耳鳴消失THI分值16分以內(nèi)為治愈；有效：首次治療前和一療程治療結(jié)束后，THI的分值下降17分為治療顯效，通?；颊叨Q的音調(diào)降低；耳鳴由持續(xù)變?yōu)殚g斷；耳鳴強(qiáng)度或響度降低，伴隨的精神緊張等癥狀減輕；無效：耳鳴的音調(diào)無變化，強(qiáng)度或響度無降低，伴隨的精神緊張等癥狀無改善，THI的分值減少＜17分為無效，其中治愈與顯效統(tǒng)稱為有效。

二、結(jié)果

治療效果（表1）顯示，智能模式治療組療效明顯優(yōu)于手動(dòng)模式治療組，p＜0.05。

表1 兩組治療結(jié)果

三、討論

主觀性耳鳴無法檢查到，由聽覺系統(tǒng)中的異?；顒?dòng)引起，是一種很復(fù)雜的疾病，具有多因素起源。目前關(guān)于主觀性耳鳴的具體病因及產(chǎn)生機(jī)制并不明確，主要考慮與聽覺中樞系統(tǒng)的神經(jīng)突觸活動(dòng)異常有關(guān)。相關(guān)研究表明，外周聽覺系統(tǒng)中毛細(xì)胞，尤其外毛細(xì)胞的功能缺陷，可以引起耳鳴的產(chǎn)生[6][7]。無論外周聽覺系統(tǒng)還是非聽覺系統(tǒng)功能受損后均可引起神經(jīng)活動(dòng)的異常興奮，這種異常的神經(jīng)活動(dòng)長期刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而聽覺皮層作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很高的可塑性，逐漸對(duì)異常的輸入信號(hào)，產(chǎn)生了適應(yīng)或耐受性變化，導(dǎo)致了耳鳴的持續(xù)存在，可以說耳鳴是一個(gè)逐漸中樞化的過程，源于外周，形成于中樞[8][9][10]。正是因?yàn)橹袠械目伤苄詸C(jī)制，對(duì)于主觀性耳鳴采用聲治療的手段，逐漸弱化中樞對(duì)耳鳴的感知，從而減輕患者的耳鳴癥狀。

聲信息治療儀，是現(xiàn)階段治療耳聾、耳鳴、眩暈、血管性頭痛、失眠、幻聽等聽覺系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的醫(yī)用診療設(shè)備。是非藥物治療方法之一，其作用原理是利用量化的聲音對(duì)人體聽覺系統(tǒng)直接刺激和調(diào)節(jié)作用，直接“以聲治聽”，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管功能，改善血液循環(huán)，重塑聽覺中樞新的正常功能結(jié)構(gòu)，消除聽神經(jīng)功能紊亂，改善聽力。智能模式治療，儀器通過對(duì)患者聽力測試后，自動(dòng)比對(duì)生成與耳鳴音調(diào)、響度相匹配的聲信息治療，要求患者能使用應(yīng)答器，配合聽力測試。手動(dòng)治療模式，操作者依據(jù)患者的聽力閾值，利用公式計(jì)算出治療聲強(qiáng)，治療過程中患者可以根據(jù)主觀感受，調(diào)節(jié)應(yīng)答器中間旋鈕，使雙耳最大聲強(qiáng)基本平衡。智能治療不受操作者和患者主觀因素的影響。該治療儀的禁忌癥主要是有腦出血傾向的疾病，如：高血壓危象、不明原因的急性或外傷性劇烈頭痛、由于炎癥和占位性病變引發(fā)的高顱壓性頭痛。急性發(fā)作期梅尼埃綜合癥需慎用，有精神異常傾向的耳鳴、幻聽、軀體異感癥的患者，需要注意做好思想解釋工作。一般情況下對(duì)于耳聾耳鳴患者的治療，每天1次，10天為一療程；對(duì)于住院病例，可以每天治療2次。通過治療聽力提高，連續(xù)3天以上聽力穩(wěn)定不變，且已更改為最佳治療方案，即可停止治療；也可延長治療時(shí)間的間隔、定期復(fù)查。雖然療效穩(wěn)定但不理想的病例，可以休息2-3天后繼續(xù)下一個(gè)療程的治療。對(duì)于治療過程聽力提高明顯，但波動(dòng)較大的患者，可延長治療時(shí)間，增加治療次數(shù)，以期鞏固療效。對(duì)于聽力損失大于90dB，連續(xù)治療5-10次聽力檢查和自我感知變化不明顯，更改治療方案后仍無起色的患者，一般情況下應(yīng)該放棄治療。突聾患者有殘余聽力的，以患側(cè)耳為主治耳，患耳完全沒聽力的，以較好側(cè)為主治耳。治療3天效果不明顯，調(diào)為遲鈍（聽覺感知）。突聾伴耳鳴患者，耳聾方案治療3到5次，聽力不再改變，選擇耳鳴方案，聽覺敏感度選正常，如治療2天無明顯改善，切換到“聽覺敏感遲鈍”。

耳穴壓法、按摩導(dǎo)引[11]。耳朵上有很多穴位和神經(jīng)反射點(diǎn)，刺激這些穴位有助于耳內(nèi)環(huán)境的改善。聽宮穴屬手太陽小腸經(jīng)，為手少陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)三經(jīng)之交會(huì)穴，這三條經(jīng)脈均入于耳中。聽宮穴被認(rèn)為是聽覺之宮城，因而得名。所以，聽宮穴是治療耳疾的主穴之一。位于面部，耳屏正中與下頜骨髁突之間的凹陷中，按摩同時(shí)可配合張口、閉口的動(dòng)作。合谷穴，別名虎口。拇、食指合攏，肌肉的最高處即是。此穴為手陽明大腸經(jīng)之原穴，長于清瀉陽明之郁熱，疏解面齒之風(fēng)邪，通調(diào)頭面之經(jīng)絡(luò)，是治療熱病發(fā)熱及頭面五官各種疾患之要穴，《四總穴歌》中將這一功效主治特點(diǎn)歸納為“面口合谷收”。按摩合谷穴時(shí)，一手的拇指、食指張開，用另一只手的拇指垂直掐按合谷穴（拇、食指合攏，肌肉的最高處），穴位局部有酸、麻、脹、痛的感覺，甚至向食指外側(cè)端或者向手骨外側(cè)前緣放射為最佳。每次掐按2-3分鐘，每天早晚各掐按1次，左右手交替?！傍Q天鼓”：被稱為千年養(yǎng)生良方，經(jīng)過多次改良之后形成現(xiàn)在的按摩手法。此手法也有可能是目前已知最早的用聲音刺激進(jìn)而緩解耳鳴的療法，對(duì)耳鳴具有良好的預(yù)防和治療效果。鼓膜按摩將兩手掌心分別貼于左右兩側(cè)的耳朵，然后手掌輕輕而快速地進(jìn)行按緊、松動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)手掌按緊時(shí)，外耳道內(nèi)壓力增大，當(dāng)手掌放松時(shí)外耳道內(nèi)的壓力變小，從而促進(jìn)鼓膜的運(yùn)動(dòng)，改善咽鼓管的功能與鼓膜內(nèi)陷的狀態(tài)，促進(jìn)鼓膜和聽小骨的運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者耳部穴位按摩，有治療的協(xié)同作用，治療效果滿意，值得在臨床工作中推廣。