□ 鐘玲 ZHONG Ling 蔣沈君 JIANG Shen-jun 周小紅 ZHOU Xiao-hong

DRG(Diagnosis Related Groups)是指以患者住院信息為主要依據(jù)，綜合考慮主診斷和主手術(shù)、主操作，結(jié)合患者年齡、并發(fā)癥和合并癥等，將臨床過程類似、資源耗費(fèi)相近的病例分到同一個組中，并以組為單位進(jìn)行績效考核、質(zhì)量評價，打包確定收費(fèi)價格、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的一種分組定價方式[1]。相應(yīng)信息經(jīng)過有效提煉集中反映在住院病案首頁中，因此病案首頁的填寫情況會對DRG的評價結(jié)果產(chǎn)生直接影響，進(jìn)而影響到醫(yī)院績效評價。

資料來源與方法

1.資料來源。數(shù)據(jù)采集自杭州市某三級醫(yī)院某科室2018年1月1日至2019年12月31日的2638份住院病案首頁。采用醫(yī)院管理與績效評價平臺的6個項(xiàng)目指標(biāo)，從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)安全3個維度進(jìn)行綜合評價。

2.評價指標(biāo)：(1)醫(yī)療服務(wù)能力：DRG總量、DRG組數(shù)、CMI值[2]。(2)醫(yī)療服務(wù)效率：時間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)。(3)醫(yī)療服務(wù)安全：低風(fēng)險(xiǎn)死亡率數(shù)值越低說明醫(yī)療安全性越高[3-4]，見表1。

表1 DRG評價指標(biāo)

3.研究方法。從病案室抽取若干名工作經(jīng)驗(yàn)超過5年的編碼員組成首頁質(zhì)控小組，按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》對該科室2018年1月至2019年12月的全部出院病案首頁的診斷和手術(shù)操作進(jìn)行質(zhì)控，計(jì)算該科室的首頁填寫錯誤率(錯誤率=填寫錯誤病案數(shù)/質(zhì)控病案數(shù)×100%)。將2018年1月至2018年12月的出院病案首頁作為對照組，2019年1月至2019年12月的出院病案首頁作為研究組。從2019年1月開始，醫(yī)院多部門全方位加大對病案首頁質(zhì)量的管理力度，醫(yī)務(wù)科為臨床科室配備DRG院內(nèi)評價平臺，組織開展編碼專項(xiàng)培訓(xùn)提高相關(guān)人員專業(yè)水平，實(shí)踐中實(shí)時反饋該科室的首頁填寫問題并加以干預(yù)。最后通過DRG平臺獲取兩年的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用綜合指數(shù)法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，將病案首頁填寫錯誤率與CMI值、綜合指數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析；將研究組和對照組的病案首頁填寫錯誤率及DRG綜合指數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.病案首頁填寫情況。2018年至2019年該科室出院病例共2638份，經(jīng)質(zhì)控員核查發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫錯誤病例共504份，其中2018年出院病例1329份，填寫錯誤376份，錯誤率為28.29%；2019年出院病例1309份，填寫錯誤128份，錯誤率為9.78%，且兩年錯誤率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。2018年病案首頁主診斷、主要手術(shù)操作、其他診斷、其他手術(shù)操作填寫錯誤率分別為4.14%、6.62%、11.74%、17.91%；2019年病案首頁主診斷、主要手術(shù)操作、其他診斷、其他手術(shù)操作填寫錯誤率分別為1.91%、2.98%、3.82%、3.90%，兩年各項(xiàng)目錯誤率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 病案首頁填寫情況

表3 病案首頁填寫錯誤項(xiàng)目分布

2. DRG評價情況。運(yùn)用綜合指數(shù)法對2018年至2019年醫(yī)院管理與績效評價平臺分組器提供的6個指標(biāo)數(shù)據(jù)(X)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，DRG總量、DRG組數(shù)指標(biāo)選取兩年平均值為標(biāo)準(zhǔn)值(M)，CMI、時間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率選取平臺提供的兩年指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)值(M)，將所有指標(biāo)指數(shù)化(正向指標(biāo)指數(shù)P=X/M，負(fù)向指標(biāo)指數(shù)P=M/X)，然后將同類個體指數(shù)相乘(Y=P1P2…PI)，得到每個維度的綜合指數(shù)(Y)(見表4)：醫(yī)療服務(wù)能力綜合指數(shù)2018年為0.72，2019年為1.32；效率綜合指數(shù)2018年為0.81，2019年為1.32，安全綜合指數(shù)兩年均為0，將這3個維度的綜合指數(shù)(Y)分別按照0.6、0.2、0.2進(jìn)行加權(quán)后相加，最終2018年的綜合指數(shù)為0.59，2019年的綜合指數(shù)為1.06。

表4 DRGs指標(biāo)評價情況

3.首頁填寫與DRG綜合指數(shù)。2019年4個季度的綜合指數(shù)和CMI值較2018年同期均有所增長(見表5)，通過分析首頁填寫錯誤率與CMI值的相關(guān)性，結(jié)果顯示兩者呈負(fù)相關(guān)，spearman相關(guān)系數(shù)為-0.86，當(dāng)置信度(雙檢驗(yàn))為0.01時，相關(guān)性顯著；分析首頁填寫錯誤率與綜合指數(shù)的相關(guān)性，spearman相關(guān)系數(shù)為-0.60，當(dāng)置信度(雙檢驗(yàn))為0.01時，相關(guān)性顯著。說明首頁填寫錯誤率越低對DRGs綜合評價越有利。

表5 CMI、綜合指數(shù)、錯誤率比較

討論

1.病案首頁的管理。病案首頁質(zhì)量差異主要受臨床醫(yī)師填寫準(zhǔn)確性和編碼員編碼準(zhǔn)確性的影響。因此，要提高病案首頁質(zhì)量須從這兩方面著手：(1)提升臨床醫(yī)師尤其是低年資醫(yī)師的病案書寫能力。新入職員工崗前培訓(xùn)中增加病案書寫項(xiàng)目，引導(dǎo)新員工盡快將理論融入實(shí)踐中，并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行專項(xiàng)考核，強(qiáng)化臨床醫(yī)師對病案書寫重要性的主觀認(rèn)識。臨床科室定期組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科組織優(yōu)秀病案展評，這是提升病案首頁內(nèi)在質(zhì)量的有效方法之一[5]。針對各科室的特性問題，可以收集相應(yīng)資料，深入臨床一線進(jìn)行面對面的交流討論，通過精準(zhǔn)培訓(xùn)解決實(shí)際特性問題。(2)培養(yǎng)專業(yè)水準(zhǔn)較高的編碼員。研究表明，編碼員的干預(yù)對降低首頁填寫錯誤率有顯著的效果。因此，編碼員要持續(xù)接受有關(guān)國際疾病分類編碼的各類培訓(xùn)，提高專業(yè)水平；同時在工作中與臨床醫(yī)師保持高效溝通確保問題及早發(fā)現(xiàn)及早解決，在討論中相互進(jìn)步，共同提高編碼質(zhì)量。

2. DRG綜合評價。主診斷、主要手術(shù)操作是DRG分組的主要依據(jù)，填寫錯誤會直接導(dǎo)致病例進(jìn)入不同的DRG組，從而影響該病例的RW值。質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)主診斷錯誤大多是臨床醫(yī)師診斷過于籠統(tǒng)導(dǎo)致。如血管瘤的診斷缺乏具體部位，不同部位的血管瘤手術(shù)方式不同：皮膚和皮下組織的血管瘤按皮膚和皮下組織病變的局部切除(86.3)，深達(dá)肌層的血管瘤按肌肉的病變切除(83.32)，有些血管瘤由靜脈組成，切除前要先進(jìn)行靜脈結(jié)扎(38.8)，再行病變切除，主診斷與主要手術(shù)不匹配也會影響DRG分組。通過病案首頁的質(zhì)量控制，該科室CMI從0.82提升到1.12。另一方面，主診斷和主要手術(shù)的填寫錯誤也會影響醫(yī)療服務(wù)效率，如沒有將兩種疾病合并或漏填并發(fā)癥、合并癥，都會影響該DRG組的時間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)，因?yàn)橐粋€疾病在有并發(fā)癥、合并癥的情況下，需要消耗的醫(yī)療資源和時間必然更多。通過病案首頁的質(zhì)量控制，該科室時間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)都有所下降，這也是該科室兩年間平均總費(fèi)用增加而費(fèi)用指數(shù)下降的原因之一。

DRG分組對病案首頁數(shù)據(jù)正確程度依賴較大，過高的錯誤率會導(dǎo)致DRG的一系列分析結(jié)果與實(shí)際情況不符，也會影響醫(yī)院的管理決策和醫(yī)保付費(fèi)。因此，提升病案首頁質(zhì)量管理水平對DRG工作開展具有十分積極的作用。