朱海濤，陳 華，朱余龍，孫海林

（1射陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科 江蘇 射陽(yáng) 224400）（2射陽(yáng)縣人民醫(yī)院影像科 江蘇 射陽(yáng) 224400）

近年來(lái)隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transfo-raminal endoscopic lumbar discectomy, PELD）在處理腰椎間盤(pán)突出癥方面具有局麻手術(shù)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)得到廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可[1-2]。經(jīng)皮椎間孔鏡 TESSYS技術(shù)是Hoogland等[3]于2003年在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上研制出來(lái)。和以往脊柱微創(chuàng)技術(shù)不同，椎間孔鏡技術(shù)通過(guò)微創(chuàng)工作套管經(jīng)椎間孔入路進(jìn)入椎管內(nèi)，可以允許帶攝像頭的工作通道在水環(huán)境、圖像放大條件下在硬膜外對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓。近年來(lái)椎間孔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到廣泛推廣應(yīng)用。但該技術(shù)在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)了側(cè)臥位和俯臥位手術(shù)兩種手術(shù)體位，兩種手術(shù)體位在不同單位，甚至同一單位不同治療小組間都有不同程度使用。有學(xué)者認(rèn)為側(cè)臥位患者主體感覺(jué)更好，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，但也有學(xué)者認(rèn)為俯臥位更符合平素脊柱外科開(kāi)放手術(shù)操作習(xí)慣[4-5]。兩種體位進(jìn)行椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)劣性，目前少有研究。本課題通過(guò)MRI下不同體位測(cè)量椎間孔外口相關(guān)解剖參數(shù)，進(jìn)一步明確正常人體在側(cè)臥位和俯臥狀態(tài)下各椎間孔外口變化情況，明確患者何種體位手術(shù)將更加有利于醫(yī)師手術(shù)操作，更加有利于患者安全，盡可能減少并發(fā)癥，從而指導(dǎo)臨床更加安全有效地進(jìn)行椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)操作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019年1月—2020年1月我院20名健康體檢志愿者，男女各10名；年齡18～50歲，平均年齡（33.62±6.42）歲，所有完成的腰椎MRI影像都是以正常的腰椎MRI影像為表現(xiàn)。

1.2 人體標(biāo)本

正常成人尸體標(biāo)本6具，由南通大學(xué)解剖教研室提供，男女各3具，年齡42～52歲，排除脊柱畸形、脊柱腫瘤，腰椎手術(shù)史。

1.3 影像學(xué)檢查方法

采用本院SIEMENS Avanto-Dot 1.5T MR掃描設(shè)備進(jìn)行掃描，使用相同高度手術(shù)室椎間孔鏡手術(shù)墊固定體位。所有參與志愿者均先取俯臥位（胸部和骨盆墊高），再取側(cè)臥位（肩部臀部墊高）進(jìn)行掃描，掃描范圍從L3至S1水平。掃描參數(shù)：①M(fèi)RI采用快速自旋回波（TSE）序列，T1WI：TR 410 ms，TE 16 ms；T2WI：TR 2300 ms，TE 90 ms；FS序列：TR 3300 ms，TE 78 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，矩陣0.9 mm×0.9 mm×4.0 mm。

1.4 腰椎間孔三維模型建立與數(shù)據(jù)測(cè)量

將所得MRI圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維重建軟件中，重建軟件生成腰椎間孔的三維模型。使用軟件測(cè)量MRI腰椎間孔模型的縱徑和橫徑。①腰椎間孔縱徑：上位椎體椎弓根下緣中點(diǎn)至下位椎體椎弓根上緣中點(diǎn)的距離；②椎間孔橫徑：上位椎體的下終板后緣到下位椎體上關(guān)節(jié)突尖端前緣的距離。

1.5 解剖學(xué)測(cè)量方法

將尸體標(biāo)本固定于俯臥位，依次切開(kāi)腰背部皮膚、筋膜肌肉，顯露腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎間孔，測(cè)量標(biāo)本椎間孔縱徑和橫徑。取3次測(cè)量的平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，測(cè)量結(jié)果采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)20名健康志愿者俯臥位和側(cè)臥位時(shí)L3-S1節(jié)段椎間孔進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量并和對(duì)6具尸體L3-S1椎間孔解剖學(xué)測(cè)量，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。腰椎L3-S1各節(jié)段椎間孔測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1，據(jù)測(cè)量腰椎L3-S1各節(jié)段椎間孔的縱徑和橫徑逐步降低，俯臥位時(shí)影像學(xué)截骨和解剖學(xué)結(jié)果對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），同一節(jié)段的左右雙側(cè)對(duì)比影像學(xué)和解剖學(xué)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），影像學(xué)測(cè)量和解剖學(xué)測(cè)量同一側(cè)不同節(jié)段椎間孔的縱徑和橫徑測(cè)量結(jié)果對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），側(cè)臥位凸側(cè)椎間孔影像學(xué)測(cè)量和俯臥位對(duì)照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），側(cè)臥位時(shí)L5/S1節(jié)段椎間孔橫徑和縱徑較俯臥位時(shí)增大，測(cè)量結(jié)果對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在各節(jié)段中L5/S1節(jié)段椎間孔縱徑、橫徑數(shù)值均為最小，可認(rèn)為 L5/S1節(jié)段椎間孔面積最小，導(dǎo)致神經(jīng)根在此椎間孔內(nèi)的活法范圍最小，此節(jié)段突出的椎間盤(pán)容易壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。此處行經(jīng)椎間孔入路行椎間孔鏡手術(shù)置入工作套管時(shí)安全范圍小，更應(yīng)防止工作套管擠壓神經(jīng)根導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 L3-L5節(jié)段影像學(xué)和解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果（±s）

表1 L3-L5節(jié)段影像學(xué)和解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果（±s）

指標(biāo) 節(jié)段 影像學(xué)測(cè)量（俯臥）左側(cè)（n=20） 右側(cè)（n=20） P t縱徑 L3/422.52±1.6422.30±2.12 ＜0.6310.233 L4/520.43 ±1.3720.24±0.73 ＜0.5820.311 L5/S116.67 ±0.9717.12±0.83 ＜0.741 -1.105 P＜0.001 ＜0.001橫徑 L3/410.25±1.0110.42±0.44 ＜0.681 -0.47 L4/58.84±1.558.12±1.23 ＜0.5541.002 L5/S17.58±1.577.90±1.22 ＜0.712 -0.436 P＜0.001 ＜0.001指標(biāo) 節(jié)段 解剖學(xué)測(cè)量左側(cè)（n=6） 右側(cè)（n=6） P t縱徑 L3/423.92±1.0924.80±1.12 ＜0.6620.324 L4/522.43 ±1.5721.12±1.68 ＜0.8210.412 L5/S118.20 ±1.4717.84±1.53 ＜.07460.987 P＜0.001 ＜0.001橫徑 L3/411.27±1.0110.82±0.64 ＜0.669 -0.612 L4/510.84±1.6010.88±1.23 ＜0.8141.028 L5/S110.23±1.629.97±1.43 ＜0.756 -0.456 P＜0.001 ＜0.001指標(biāo) 節(jié)段 影像學(xué)測(cè)量（側(cè)臥）凸側(cè)（n=20） P P'縱徑 L3/425.69±1.62 ＜0.621 ＜0.001 L4/524.58 ±1.56 ＜0.583 ＜0.001 L5/S120.20 ±1.52 ＜0.725 ＜0.001 P＜0.001橫徑 L3/413.27±1.8 ＜0.660 ＜0.001 L4/512.84±1.42 ＜0.783 ＜0.001 L5/S111.23±1.56 ＜0.820 ＜0.001 P＜0.001

3 討論

Torun等[6]通過(guò)對(duì)尸體椎間孔解剖測(cè)量后發(fā)現(xiàn)L3/4椎間孔高度為（19.4± 2.9）mm，寬度為（9.0±1.8）mm，L4/5椎間孔高度為（18.0±2.9）mm，寬度為（7.0±1.9）mm，L5/S1椎間孔高度為（22.6±1.4）mm，寬度為（10.1±1.7）mm。測(cè)量結(jié)果和本研究的數(shù)據(jù)有差異，原因可能為本組測(cè)量尸體為福爾馬林液防腐浸泡的成人脊柱標(biāo)本，而非新鮮尸體標(biāo)本，且標(biāo)本數(shù)量少，數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)偏差。也可能所測(cè)量尸體人種差異導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果存在差異可能。而在影像學(xué)研究方面，有學(xué)者[7]通過(guò)MRI測(cè)量得出在矢狀位椎間孔高度和寬度從高到低呈下降趨勢(shì)，L3/4椎間孔高度平均為（22.1±2.78）mm，L5/S1平均為（19.1±2.90）mm，平均椎間孔高度為（21.1±3.17）mm。數(shù)據(jù)與本研究測(cè)量結(jié)果相接近。影像學(xué)和解剖學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)對(duì)照證實(shí)了數(shù)字化處理測(cè)量椎間孔相關(guān)數(shù)據(jù)的可靠性，也表明了解剖測(cè)量與影像學(xué)測(cè)量數(shù)值具有一定差異，影像學(xué)測(cè)量對(duì)手術(shù)前規(guī)劃更有指導(dǎo)作用。術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)測(cè)量可以幫助術(shù)者明確椎間孔相關(guān)情況，從而幫助術(shù)者決定椎間孔鏡手術(shù)入路或者患者手術(shù)體位，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性。

在椎間孔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)推廣使用過(guò)程中，出現(xiàn)兩種手術(shù)體位，即俯臥位和側(cè)臥位。兩種體位孰優(yōu)孰劣眾說(shuō)紛紜，俯臥位操作者認(rèn)為該體位符合常規(guī)手術(shù)操作習(xí)慣，鏡下環(huán)境熟悉。側(cè)臥位操作認(rèn)為，側(cè)臥位時(shí)患者主體感覺(jué)可能更輕松，手術(shù)更安全。但經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)椎間孔入路時(shí)究竟何種手術(shù)體位更好，更有利于操作且減少手術(shù)并發(fā)癥，取決于在不同體位下椎間孔入路置入工作套管對(duì)該節(jié)段椎間孔對(duì)應(yīng)血管、神經(jīng)根和硬膜囊損傷的可能性，此問(wèn)題還是終結(jié)到患者處于不同體位下椎間孔大小變化。椎間孔縱徑橫徑大則容易穿刺準(zhǔn)確，容易置入工作套管，容易進(jìn)行椎間孔鏡下操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。椎間孔小則穿刺困難，置入工作通道困難，甚至需關(guān)節(jié)突成形，置入工作通道容易導(dǎo)致神經(jīng)根以及硬膜囊損傷，手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥可能增加。本研究測(cè)量經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)椎間孔入路操作時(shí)常規(guī)手術(shù)節(jié)段，即L3-S1節(jié)段椎間孔進(jìn)行測(cè)量，對(duì)側(cè)臥位和俯臥位志愿者腰椎MRI影像學(xué)測(cè)量對(duì)比，側(cè)臥位凸側(cè)對(duì)應(yīng)節(jié)段椎間孔較俯臥位有顯著差異，側(cè)臥時(shí)凸側(cè)椎間孔縱徑和橫徑相對(duì)變大，操作范圍變大。就椎間孔鏡椎間孔入路置入工作通道操作空間而言，側(cè)臥時(shí)操作應(yīng)更安全。學(xué)習(xí)曲線可能相對(duì)平緩[8-9]。本測(cè)量發(fā)現(xiàn)俯臥位和側(cè)臥位L3/4及L4/5、L5/S1節(jié)段椎間孔都可以容納椎間孔鏡工作通道（直徑8mm）置入和鏡下操作空間，這是椎間孔鏡經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行椎間盤(pán)突出癥鏡下髓核摘除手術(shù)安全的前提[10]。但俯臥位時(shí)L5/S1節(jié)段椎間孔外口相對(duì)較小，神經(jīng)根活動(dòng)范圍小，且穿刺時(shí)可能髂骨阻擋導(dǎo)致穿刺受限，椎間孔鏡操作空間相對(duì)小，椎間孔鏡工作通道插入時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根損傷。而側(cè)臥位時(shí)L5/S1節(jié)段椎間孔外口相對(duì)張開(kāi)，操作空間加大，穿刺和置入工作通道相對(duì)容易和安全，可以減少鏡下操作神經(jīng)根損傷以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但由于椎間孔鏡系鏡下操作，側(cè)臥位鏡像關(guān)系和俯臥位時(shí)不同，對(duì)術(shù)中操作可能造成影響。所以，俯臥位還是側(cè)臥位手術(shù)，應(yīng)視術(shù)者操作習(xí)慣選擇。