何婷

一位家長(zhǎng)帶著孩子小美來(lái)看醫(yī)生，就診原因是孩子上幼兒園一年了，在學(xué)校就是不愿說(shuō)話，拒絕回答問(wèn)題，僅有的幾次發(fā)聲也只限于嘴里咕噥，老師多次向家長(zhǎng)反映。但是回到家里后，小美又表現(xiàn)得很正常，和爸爸媽媽交流都比較順暢。問(wèn)她為什么在學(xué)校不愿說(shuō)話，她總說(shuō)“我害怕”“我不想說(shuō)”之類的。家長(zhǎng)之前一直覺(jué)得是小美太害羞了，但現(xiàn)在孩子的表現(xiàn)已經(jīng)影響到在幼兒園的正常學(xué)習(xí)和社交，這才帶來(lái)就醫(yī)。

生活中，我們可能也遇到過(guò)這類孩子，在家時(shí)交流自如、行動(dòng)正常，但一進(jìn)學(xué)校就三緘其口、默不作聲，見(jiàn)到陌生人也不愿開(kāi)口打招呼。不論父母怎么勸導(dǎo)，孩子就是不愿和父母之外的人交流，包括其他的親戚和朋友。這往往會(huì)導(dǎo)致一個(gè)惡性循環(huán)：孩子因害怕和焦慮而不愿開(kāi)口說(shuō)話—父母逼迫孩子與他人交流—孩子更加緊張和焦慮，陷入更深的沉默。我們常常會(huì)給這類孩子貼上“害羞”“內(nèi)向”“怕生人”“不適應(yīng)學(xué)校生活”等標(biāo)簽。

但事實(shí)真的如此嗎？孩子會(huì)因?yàn)椤昂π摺焙汀皟?nèi)向”而排斥與除了父母之外的親屬和朋友交流嗎？小心，孩子可能不是不會(huì)說(shuō)，只是選擇性緘默。

什么是選擇性緘默？

《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）》指出，選擇性緘默癥是指，孩子在某些情況下可以講話，如在家中和父母交流時(shí)，但在其他一些被期待講話的特定社交情境（例如，在學(xué)校）中持續(xù)地不能講話。這種障礙妨礙了孩子的教育或社交溝通。要達(dá)到障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀表現(xiàn)需要持續(xù)至少1個(gè)月（不包括剛開(kāi)始入學(xué)的第一個(gè)月）。

選擇性緘默癥是相對(duì)罕見(jiàn)的障礙，尚未包含在兒童障礙患病率的流行病學(xué)研究中，基于各種臨床或?qū)W校樣本，發(fā)現(xiàn)選擇性緘默的患病率在0.03%到1%之間變化。

選擇性緘默的常見(jiàn)表現(xiàn)

選擇性緘默通常起病于5歲前，但該障礙可能到入學(xué)后才引起臨床關(guān)注，正如小美這樣上了幼兒園后，家長(zhǎng)才發(fā)現(xiàn)異常。這是因?yàn)樾@里有更多的社交互動(dòng)和任務(wù)，例如大聲朗讀，小美是難以參與和完成類似任務(wù)的。小美也經(jīng)常拒絕在學(xué)校發(fā)言，但她有時(shí)會(huì)用無(wú)言的、非語(yǔ)言性的方式來(lái)交流，例如指點(diǎn)、書(shū)寫(xiě)、咕噥等。需要注意的是，像小美這類患有選擇性緘默的孩子也會(huì)渴望或參與社交，只要該場(chǎng)合不需要說(shuō)話。

醫(yī)生詢問(wèn)小美在校外的一些表現(xiàn)，如與陌生人相處時(shí)是否能交談。媽媽表示“幾乎不能，別說(shuō)陌生人了，就是家里的一些親戚，像堂哥表姐之類的，她也不會(huì)和他們說(shuō)話?！边@是選擇性緘默的另一表現(xiàn)，即除了在學(xué)校里保持沉默外，在社交互動(dòng)中遇見(jiàn)其他人時(shí)，有選擇性緘默癥的兒童也無(wú)法講話，或無(wú)法給予回應(yīng)。

選擇性緘默是如何形成的？

小美的媽媽十分關(guān)心是什么導(dǎo)致了孩子的選擇性緘默，畢竟孩子和自己交流時(shí)還是比較正常的，可以說(shuō)，她的言語(yǔ)功能是發(fā)育良好的。醫(yī)生回復(fù)表示“選擇性緘默的病因較為復(fù)雜，目前尚未有統(tǒng)一定論，有些孩子可能存在言語(yǔ)障礙或智力發(fā)育障礙，對(duì)語(yǔ)言交流有所影響。像小美這樣和父母交流沒(méi)有問(wèn)題的孩子，可能是受到心理因素或者家庭因素的影響。”

確實(shí)，選擇性緘默除了一些病理性因素，如言語(yǔ)障礙或智力發(fā)育障礙等，還會(huì)受到心理社會(huì)因素的影響。心理因素包括遺傳和兒童先天氣質(zhì)等方面。眾多心理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)選擇性緘默癥是會(huì)遺傳的。如果父母有高焦慮的傾向，存在言語(yǔ)障礙，那么孩子有可能表現(xiàn)出選擇性緘默。另外，有些孩子天生羞怯氣質(zhì)比較明顯，后天出現(xiàn)選擇性緘默的可能性也會(huì)增大。

家庭社會(huì)因素方面，父母的過(guò)度保護(hù)、控制過(guò)強(qiáng)或?qū)⒆雍鲆?、冷漠等可能使得孩子養(yǎng)成唯唯諾諾、高焦慮的性格，自信心不強(qiáng)，導(dǎo)致其難以在陌生環(huán)境中自如交流，長(zhǎng)此以往就形成了選擇性緘默。沖突、不和諧的家庭環(huán)境也有可能導(dǎo)致選擇性緘默癥。此外，如果孩子在過(guò)往的社會(huì)互動(dòng)過(guò)程中有過(guò)難堪、刺激性的經(jīng)歷，比如在學(xué)校被老師責(zé)罵、對(duì)老師產(chǎn)生恐懼心理等，可能會(huì)導(dǎo)致孩子日后的退縮和回避行為，此時(shí)若缺乏正確的引導(dǎo)和鼓勵(lì)，孩子就很有可能會(huì)選擇性緘默。

如何治療選擇性緘默癥？

選擇性緘默癥預(yù)后良好，經(jīng)過(guò)治療，大多數(shù)可以在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復(fù)。但部分患兒在青少年和成年時(shí)期仍有過(guò)度害羞和焦慮的表現(xiàn)，在某些社會(huì)互動(dòng)場(chǎng)合，仍然交流不順暢、不流利。

目前對(duì)于選擇性緘默一般采用心理治療、行為治療（如正性負(fù)性強(qiáng)化法、脫敏法）等，糾正孩子處理問(wèn)題的行為方式，幫助孩子調(diào)節(jié)其焦慮緊張的負(fù)面情緒。此外，家庭教育和家庭游戲等也會(huì)有所作用。通過(guò)家庭治療，一方面幫助家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)和了解選擇性緘默，打破“孩子因害怕和焦慮而不愿開(kāi)口說(shuō)話—父母逼迫孩子與他人交流—孩子更加緊張和焦慮，陷入更深的沉默”的惡性循環(huán);另一方面改善不良的家庭環(huán)境和消極的教養(yǎng)方式，給孩子更多的溫暖、支持和鼓勵(lì)，營(yíng)造快樂(lè)交流的家庭氛圍。

學(xué)校層面也可以采取一些措施，給孩子創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，耐心鼓勵(lì)孩子開(kāi)口說(shuō)話，采取小步子原則，逐步引導(dǎo)孩子回答問(wèn)題，避免群體之間的取笑、恐嚇、捉弄等。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥物治療選擇性緘默有一定的效用，例如氟西汀。當(dāng)然，由于選擇性緘默的病因尚不清楚，究竟應(yīng)該采取哪一種治療方案尚沒(méi)有定論，目前針對(duì)選擇性緘默大都采用綜合的治療方案，包括心理行為治療、家庭治療、學(xué)校支持和醫(yī)生指導(dǎo)下的藥物治療等。

對(duì)于小美這類表現(xiàn)為選擇性緘默的孩子，需要周圍環(huán)境的包容關(guān)懷、耐心引導(dǎo)、支持鼓勵(lì)，即使因當(dāng)下的選擇性緘默而“塵封”了聲音，但他們的心靈定會(huì)感受到周圍的溫暖和愛(ài)。