戶艷麗 楊 珂 河南省鶴壁市人民醫(yī)院 住院管理辦 骨科 458030

由于脊柱負荷分配的改變、腰背肌肉力量的薄弱等，脊柱胸腰段骨折術后容易出現反復胸背痛，甚至再發(fā)骨折[1]。常規(guī)對癥止痛和物理訓練等方式只能在短期緩解患者疼痛，對其長期脊柱功能和步行能力等無顯著提高，甚至由于疼痛而長期臥床進一步弱化了腰背部核心肌群的力量，降低了脊柱的平衡性和協(xié)調性。早期腰背肌核心肌力訓練屬于非平衡性的力量訓練，可通過“平衡—失衡—新平衡”的訓練模式改善動靜態(tài)平衡，目前主要用于腰椎間盤突出癥的康復訓練[2]?；诖颂骄吭缙谘臣『诵募×τ柧殞怪匮喂钦坌g后患者脊柱功能恢復、步行功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2019年8月脊柱胸腰段骨折經后路椎弓根內固定術85例患者作為觀察對象。納入標準：經影像學診斷為脊柱胸腰段骨折，且成功行經后路椎弓根內固定術；單個椎體受損。排除標準：合并脊髓、神經損傷；多階段損傷。利用隨機數字表法分為兩組：觀察組43例，男26例，女17例；年齡36～63(46.3±7.6)歲；骨折部位T11～1225例，L1～218例。對照組42例，男29例，女13例；年齡38～64(46.7±7.3)歲；骨折部位T11～1223例，L1～219例。兩組在性別、年齡、骨折部位上比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究已通過我院倫理委員會批準，患者均知情。

1.2 方法 兩組均行常規(guī)脊柱胸腰段骨折經后路椎弓根內固定術。對照組于術后常規(guī)抗感染和止痛治療，術后第3天結合電針、中藥熏洗等康復治療手段，定期給予心理疏導和四肢肌力訓練，出院后每個月隨訪1次，持續(xù)3個月。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合早期腰背肌核心肌力訓練。(1)建立脊柱骨折康復管理小組：明確各級人員的分工，聘請康復訓練師對管理人員進行培訓，合格后上崗；(2)針對背伸肌進行伸展訓練：患者取俯臥位，上肢、頭頸、下肢盡量拉伸，雙手置于胸下，利用腰部力量抬起上身伸展，堅持做5個呼吸運動，逐漸恢復俯臥伸展姿勢；(3)針對腰部核心肌群進行訓練：患者兩腿直立,兩腳分開約半步，雙臂從胸前盡力上舉，進行左側彎、前彎、右側彎和后彎，需家屬陪護訓練，以減少受傷事件發(fā)生，堅持做6個循環(huán)； (4)拱橋式腰背肌訓練：患者取仰臥位，采用“五點支撐法”，堅持10～20組/次。上述訓練1次/d，于術后3d～1周逐漸啟動康復訓練計劃，持續(xù)3個月。

1.3 觀察指標 (1)脊柱功能：包括腰椎活動度(JOA評分)、腰椎功能障礙指數評分(ODI)，其中JOA評分0～29分，分數越低代表功能障礙越明顯；ODI評分共10個維度，分數越高代表脊柱功能恢復越差。(2)步行功能：包括10米步行測試(10MWT)、脊髓獨立性評定量表Ⅲ(SCIM Ⅲ)，其中10MWT時間越短代表步行功能恢復越好；SCIM Ⅲ用于評定功能獨立性，總分100分，分數越高代表步行功能獨立性越強。(3)下肢周徑測量：患者取仰臥位，測量髕上15cm處的下肢周徑，報告單位為cm。(4)骨密度：采用雙能光子骨密度儀(美國HOLOGIC公司，型號Discovery-Wi)檢測胸腰段椎體骨密度，報告單位為g/cm2。

2 結果

2.1 脊柱功能 訓練1個月和3個月，觀察組JOA評分均高于對照組，ODI評分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組脊柱功能比較分)

2.2 步行能力 訓練1個月和3個月，觀察組10MWT時間均短于對照組，SCIM Ⅲ評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組步行能力比較

2.3 下肢周徑及骨密度 訓練1個月和3個月，觀察組下肢周徑長于對照組，骨密度高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組下肢周徑及骨密度比較

3 討論

脊柱胸腰段骨折是常見的脊柱創(chuàng)傷，手術訓練能夠有效恢復椎體高度，增強穩(wěn)定性。胸腰段脊椎損傷后會伴隨肌肉、韌帶等損傷，降低了脊柱穩(wěn)定性[3]。既往常規(guī)管理注重對疼痛的治療，當患者出現腰背痛后給予物理治療或者藥物治療對癥止痛，但患者術后常因腰背疼痛而忽略了早期功能鍛煉的價值，造成脊柱周圍肌肉功能不協(xié)調，延緩了康復進程。

腰背部的肌肉能夠保持脊柱的穩(wěn)定性和平衡性，同時還是脊柱功能和步行功能的基石。脊椎骨折后，腰背部肌肉能夠對其提供外源性支持，并且維持骨折復位的持續(xù)和穩(wěn)定，預防受傷胸腰椎的楔形改變，緩解脊椎的前后移位[4]。對于經后路椎弓根內固定術后患者，早期腰背肌核心肌力訓練是針對核心部位的肌肉群力量、協(xié)調和穩(wěn)定的系統(tǒng)性訓練，通過靜態(tài)拉伸、等長收縮等手段促進萎縮肌肉的力量恢復，通過主動或被動肌肉屈曲訓練促進肌纖維的增長，強化脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)的主動穩(wěn)定和神經控制，可能會促進脊柱功能的恢復，促進康復。

在本文中，觀察組JOA評分均高于對照組，ODI評分均低于對照組，說明了早期腰背肌核心肌力訓練可促進脊椎胸腰段骨折患者術后脊柱功能的恢復。早期腰背肌核心肌力訓練通過動靜態(tài)拉伸，尤其是對腰背部肌肉的拉伸，牽引了縮短的肌肉，使得彎曲或突出的脊柱回到正常的負重位置，改善其生理性彎曲活動度，促進了脊柱功能保持正常[5]。拉伸和拱橋式等訓練能夠并調節(jié)被拉緊的前縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)張力，促進血流循環(huán)，加強炎性產物的代謝，而未進行康復鍛煉者腰背部肌肉短縮，容易造成脊柱功能失調，甚至術后惡化，疼痛加重[6]。

在本文中，觀察組10MWT短于對照組，SCIM Ⅲ評分高于對照組，且下肢周徑長于對照組，骨密度高于對照組，說明了早期腰背肌核心肌力訓練有助于促進患者下肢肌肉生長、骨代謝，進一步促進術后步行功能的恢復。有效的腰背部核心肌肉訓練能夠促進肌肉纖維的生長，核心的訓練刺激下肢肌肉纖維的增粗，進而增加下肢周徑。腰背部核心肌肉訓練能夠改變骨的受力方向，緩解骨丟失，形成的新生骨骼骨力達到一種最佳結構，從而增加骨密度，因此早期腰背肌核心肌力訓練可以從生化機制和生物力學機制兩方面促進骨密度增加和肌肉生長，增強步行功能[7]。

綜上所述，早期腰背肌核心肌力訓練能夠通過提高脊柱胸腰段骨折術后患者下肢周徑和脊椎骨密度來增強脊柱功能和步行功能。