牛長(zhǎng)英 牛月明 賈利萍 河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院婦科 455000

隨著微創(chuàng)理念的推廣，腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，具創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。其中腹腔鏡全子宮切除術(shù)是治療子宮病變的重要手段。但在術(shù)中為充分暴露手術(shù)視野，常需采用頭低位30°體位，而在手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間保持這種非生理性低體位會(huì)加重患者心臟負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究顯示[1-2]，隨著頭低位的降低，患者心臟負(fù)荷逐漸增大，外周血管阻力也隨之增加。因此在術(shù)中有效減小頭低位角度益于降低患者心臟負(fù)荷。但何種頭低位是腹腔鏡全子宮切除術(shù)最佳體位，臨床上尚需進(jìn)一步研究，因此本文將頭低位30°和頭低位15°分別應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者中，探討其對(duì)患者心臟負(fù)荷及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2018年1月—2019年12月125例腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組62例，年齡40～55(48.72±2.30)歲；子宮肌瘤33例，子宮內(nèi)膜增生29例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)6例。觀(guān)察組63例，年齡40～55(48.95±2.64)歲；子宮肌瘤35例，子宮內(nèi)膜增生28例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)5例。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡全子宮切除手術(shù)指征；均為子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜增生；ASA≤Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他影響研究結(jié)果的疾病者；凝血功能異常者。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均予以相同術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后建立靜脈通道，予以橈動(dòng)脈檢測(cè)有創(chuàng)血壓，同時(shí)連接心排量監(jiān)測(cè)儀，予以右頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)量患者中心靜脈壓。完成后兩組患者予以相同麻醉方案；常規(guī)消毒鋪巾后，建立人工氣腹。完成后對(duì)照組將整個(gè)床面向頭部?jī)A斜 30°，觀(guān)察組傾斜15°，后進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，手術(shù)步驟：選用雙極電凝切斷左右側(cè)圓韌帶并以相同處理方法剪斷對(duì)側(cè)輸卵管；使用電凝鉤將子宮膀胱返折膜下推至宮頸穹窿下，使用電凝處理雙側(cè)宮旁組織；分離左右側(cè)子宮動(dòng)脈并夾斷；使用雙極電凝剪斷左、右側(cè)主、骶韌帶；電凝鉤打開(kāi)前穹窿，并順穹窿環(huán)切全子宮，經(jīng)陰道取出，生理鹽水沖洗腹腔,留置引流管，術(shù)畢縫合。隨訪(fǎng)至術(shù)畢恢復(fù)體位后5min。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)：于麻醉后氣腹前(T0)、氣腹時(shí)(T1)、氣腹合并頭低位后5min(T2)、氣腹合并頭低位60min(T3)、術(shù)畢恢復(fù)體位后5min(T4)時(shí)記錄患者中心靜脈壓(CVP)；測(cè)量左室舒張末期面積(LVEDA)、左室面積改變分?jǐn)?shù)(LV-FAC)、右室面積改變分?jǐn)?shù)(RV-FAC)。(2)心臟功能 ：于T0、T1、T2、T3、T4時(shí)，測(cè)量患者心臟指數(shù)(CI)、每搏量(SV)、外周血管阻力(SVR)、每搏變異率(SVV)。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) T2、T3時(shí)，觀(guān)察組CVP、LVEDA、LV-FAC、RV-FAC低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 心臟功能 T2、T3時(shí)觀(guān)察組SV、CI、SVR低于對(duì)照組，SVV高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間心臟功能比較

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生的主要手段，在術(shù)中為擴(kuò)大手術(shù)視野常采用過(guò)度頭低位30°體位，但腹腔鏡全子宮切除術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而長(zhǎng)時(shí)間保持這種非生理性頭低位會(huì)加重外周阻力，增加患者心臟前負(fù)荷，影響每搏輸出量[3]。由于地球重力磁場(chǎng)的存在，體位變換會(huì)影響血液的再分配，會(huì)加重心血管系統(tǒng)負(fù)荷，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，并引發(fā)體液和神經(jīng)的調(diào)節(jié)機(jī)制。同時(shí)體位變換還因變換角度不同對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響也不同[4-5]。頭低位30°屬過(guò)度頭低位會(huì)引起體液流向轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致流體靜脈壓消失，使靜脈回流、外周血管阻力和中心靜脈壓增加；同時(shí)頭低位30°時(shí)約有200ml血液從外周轉(zhuǎn)移至肺循環(huán)系統(tǒng)，增加心臟前后負(fù)荷。頭低位15°時(shí)可降低血液向頭胸部轉(zhuǎn)移量，減輕重力對(duì)肺循環(huán)等的影響，同時(shí)還能在一定程度上擴(kuò)張動(dòng)脈管徑，增加循環(huán)阻抗，從而使循環(huán)血量保持在水平臥位的對(duì)照值附近。

本文結(jié)果顯示，T2、T3時(shí)觀(guān)察組CVP、LVEDA、LV-FAC、RV-FAC、SV、CI、SVR低于對(duì)照組，SVV高于對(duì)照組，表明術(shù)中選擇頭低位15°應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者中可有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心臟功能。在術(shù)中體位變換因角度、持續(xù)時(shí)間不同對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響也不同，多分為急性期、初期和中長(zhǎng)期，腹腔鏡全子宮切除術(shù)在治療子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜增生時(shí)多在1h左右，屬急性期和初期。在急性期機(jī)體處微重力狀態(tài)，流體靜脈壓短暫消失，靜脈回流增加，CVP增加；同時(shí)可引起膈傳出神經(jīng)活動(dòng)在短時(shí)間內(nèi)增加，導(dǎo)致胸膈上抬，加大胸腔壓力，增大心臟前后負(fù)荷、外周血管阻力及中心靜脈壓；在初期5～10min體液從下半身轉(zhuǎn)移至頭胸部，主要聚集于肺循環(huán)，產(chǎn)生類(lèi)似失重刺激，使迷走神經(jīng)緊張度降低，引起外周阻力、中心靜脈壓升高，心臟前后負(fù)荷增加；隨著持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)及機(jī)體體液再分配，患者外周阻力、中心靜脈壓及心臟前后負(fù)荷稍有降低[6]。

綜上所述，術(shù)中選擇頭低位15°應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者中可通過(guò)改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而有效改善患者心臟功能。