劉恩惠 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科，安徽省蚌埠市 233000

細(xì)菌性肝膿腫是一種常見的腹腔內(nèi)感染，是由各種致病菌引起肝組織化膿性改變。細(xì)菌性肝膿腫世界范圍內(nèi)發(fā)病率從1.1/10萬人上升到17.6/10萬人，即使患者接受治療，其死亡率也在6%～10%[1-2]。細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑主要見于以下幾種：(1)膽道途徑：主要見于膽道結(jié)石、膽道腫瘤、膽道狹窄、膽道畸形等。(2)門靜脈途徑：主要見于闌尾炎、憩室炎等腸道疾病及盆腔疾病。(3)肝動脈途徑：肝動脈血栓形成、肝動脈化學(xué)栓塞及菌血癥。(4)直接侵犯：比如膽囊、膈下及腎周膿腫直接感染。(5)開放性創(chuàng)傷。(6)隱源性途徑。本研究通過收集2年多于我院診治的細(xì)菌性肝膿腫患者172 例，根據(jù)其感染途徑分為隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫兩組，比較兩組之間流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床特征方面的差異，為臨床醫(yī)師在治療方面提供理論支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2019年1月—2021年5月在我院確診的細(xì)菌性肝膿腫患者172例的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)叩擊痛等臨床表現(xiàn)和體征；(2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫病灶；(3)細(xì)菌培養(yǎng)陽性；(4)經(jīng)抗菌藥物治療后病灶消退；(5)肝穿刺或外科手術(shù)病理證實(shí)；(6)除外阿米巴肝膿腫、真菌性肝膿腫等。

1.2 方法 收集172例肝膿腫患者基本資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、共存疾病、治療方法及預(yù)后等。根據(jù)有無上述感染途徑分為隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 172例細(xì)菌性肝膿腫患者平均年齡(60.7±14.2)歲，其中男性103例(59.9%)。其中68例(39.5%)為非隱源性肝膿腫組，104例(60.5%)為隱源性肝膿腫組。在非隱源性肝膿腫組中，大部分感染途徑為膽道途徑61例，門靜脈途徑6例，肝動脈途徑1例。兩組基本資料比較，性別無明顯差異(P=0.239)，隱源性肝膿腫組糖尿病患者更多(P=0.000)、年齡相對較小(P=0.000)，惡性腫瘤在隱源性肝膿腫患者組中發(fā)病率低(P=0.000)，見表1。

表1 隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫組流行病學(xué)比較[n(%)]

2.2 臨床資料 在細(xì)菌性肝膿腫中，右葉133例(77.78%)，左葉30例(17.44%)，左右均有9例(5.26%)，隱源性肝膿腫患者組33.65%存在胸腔積液，非隱源性肝膿腫患者組35.29%有胸腔積液，兩組間無明顯差異。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、白蛋白水平、TBIL水平、CRP水平均無明顯差異，而血紅蛋白及ALT兩組間有差異，隱源性肝膿腫組ALT數(shù)值更高，提示肝細(xì)胞受損更嚴(yán)重，而非隱源性肝膿腫組血紅蛋白水平較低，提示貧血更重。見表2。

表2 隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫組臨床資料比較

2.3 病原學(xué) 病原學(xué)培養(yǎng)陽性者共108例，其中混合感染4例，大腸桿菌23例(22.12%)，肺炎克雷伯菌65例(62.50%)，其他致病菌共16例(15.38%)，見表3。將此部分患者分為隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫組，其中38例為非隱源性肝膿腫，70例為隱源性肝膿腫。在23例大腸桿菌中，18例為多重耐藥菌株(78.3%)，17例產(chǎn)ESBL菌株(73.4%)。65例肺炎克雷伯菌中，7例為多重耐藥菌株(10.8%)，3例產(chǎn)ESBL菌株(0.5%)。表4為去除4例混合感染后(在混合感染中，非隱源性肝膿腫組3例，隱源性肝膿腫組1例)兩組間主要致病菌對比。非隱源性肝膿腫組以大腸桿菌感染為主，多重耐藥率高，隱源性肝膿腫組以肺炎克雷伯菌感染為主，多重耐藥率低。

表3 病原學(xué)分布

表4 隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫組病原學(xué)比較[n(%)]

2.4 轉(zhuǎn)移性感染 在本研究中發(fā)現(xiàn)5例轉(zhuǎn)移性感染，轉(zhuǎn)移部位均位于肺，其致病菌4例為肺炎克雷伯菌，1例為糞腸球菌，所有患者均有糖尿病。

3 討論

本研究對比隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫，發(fā)現(xiàn)其在發(fā)病年齡、合并的基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)方面有明顯差異。在收集的細(xì)菌性肝膿腫患者中，大部分為隱源性肝膿腫患者，非隱源性肝膿腫患者只占39.5%，在這部分患者中，膽道途徑感染是其感染的主要途徑，這和國內(nèi)兩項(xiàng)研究結(jié)果相同[3-4]。有研究指出，在隱源性肝膿腫患者中需注意篩查惡性腫瘤[5]。Lai等[6]通過 5年的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)高齡且有肝病病史的隱源性肝膿腫患者應(yīng)高度警惕肝癌的可能,均應(yīng)行腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查。

本文中發(fā)現(xiàn)隱源性肝膿腫組中糖尿病患者明顯高于非隱源性肝膿腫。這與Chen等[7]研究結(jié)果一致，其研究發(fā)現(xiàn)隱源性肝膿腫患者中有48%合并糖尿病。相關(guān)研究表明，血糖增高可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞趨化和吞噬作用下降，使他們對感染的免疫防御能力下降而易形成膿腫[8]。本文發(fā)現(xiàn)在病原學(xué)方面，肺炎克雷伯菌已取代大腸桿菌成為細(xì)菌性肝膿腫最常見的致病菌，比較兩組之間病原學(xué)方面的差異發(fā)現(xiàn)，在隱源性肝膿腫組中肺炎克雷伯菌最常見，而在非隱源性肝膿腫組中大腸桿菌是常見的致病菌。這與其他研究結(jié)果相似，有研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌在隱源性肝膿腫中的發(fā)病率從41%升至88%一致，同時(shí)，非隱源性肝膿腫患者細(xì)菌分布情況與膽道感染細(xì)菌分布情況一致[9]。

本文還發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染及混合感染發(fā)病率在非隱源性肝膿腫患者中明顯增高，有研究表明混合感染常繼發(fā)于膽道感染、惡性腫瘤及腹腔感染[10]。肺炎克雷伯菌在隱源性肝膿腫及非隱源性肝膿腫組中耐藥率低，但兩組中各發(fā)現(xiàn)2例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌，因此，臨床醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，若效果不佳需考慮此類細(xì)菌感染可能。

研究表明,15.7%的 PLA患者可出現(xiàn)膿毒性轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肝外并發(fā)癥,特別是在宿主防御機(jī)制受損的糖尿病患者中,眼、腦膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部是最常見的轉(zhuǎn)移部位,有轉(zhuǎn)移性感染的患者死亡率顯著高于無轉(zhuǎn)移性感染的患者[11]。因此，肺炎克雷伯細(xì)菌性肝膿腫需篩選有無轉(zhuǎn)移感染病灶。雖然隱源性肝膿腫感染途徑尚不明確，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌可以通過胃腸道感染肝臟，同時(shí)有動物研究模型表明肺炎克雷伯菌可以透過腸道黏膜屏障感染肝臟[12-13]。

綜上所述，對于細(xì)菌性肝膿腫早期需鑒別隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫，從而為臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素、篩選轉(zhuǎn)移性病灶及評估預(yù)后提供理論支持。