劉恩惠 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科，安徽省蚌埠市 233000

細菌性肝膿腫是一種常見的腹腔內(nèi)感染，是由各種致病菌引起肝組織化膿性改變。細菌性肝膿腫世界范圍內(nèi)發(fā)病率從1.1/10萬人上升到17.6/10萬人，即使患者接受治療，其死亡率也在6%～10%[1-2]。細菌性肝膿腫的感染途徑主要見于以下幾種：(1)膽道途徑：主要見于膽道結(jié)石、膽道腫瘤、膽道狹窄、膽道畸形等。(2)門靜脈途徑：主要見于闌尾炎、憩室炎等腸道疾病及盆腔疾病。(3)肝動脈途徑：肝動脈血栓形成、肝動脈化學(xué)栓塞及菌血癥。(4)直接侵犯：比如膽囊、膈下及腎周膿腫直接感染。(5)開放性創(chuàng)傷。(6)隱源性途徑。本研究通過收集2年多于我院診治的細菌性肝膿腫患者172 例，根據(jù)其感染途徑分為隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫兩組，比較兩組之間流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床特征方面的差異，為臨床醫(yī)師在治療方面提供理論支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2019年1月—2021年5月在我院確診的細菌性肝膿腫患者172例的臨床和實驗室資料。診斷標(biāo)準：(1)患者存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)叩擊痛等臨床表現(xiàn)和體征；(2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫病灶；(3)細菌培養(yǎng)陽性；(4)經(jīng)抗菌藥物治療后病灶消退；(5)肝穿刺或外科手術(shù)病理證實；(6)除外阿米巴肝膿腫、真菌性肝膿腫等。

1.2 方法 收集172例肝膿腫患者基本資料、臨床特征、實驗室檢查、共存疾病、治療方法及預(yù)后等。根據(jù)有無上述感染途徑分為隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 172例細菌性肝膿腫患者平均年齡(60.7±14.2)歲，其中男性103例(59.9%)。其中68例(39.5%)為非隱源性肝膿腫組，104例(60.5%)為隱源性肝膿腫組。在非隱源性肝膿腫組中，大部分感染途徑為膽道途徑61例，門靜脈途徑6例，肝動脈途徑1例。兩組基本資料比較，性別無明顯差異(P=0.239)，隱源性肝膿腫組糖尿病患者更多(P=0.000)、年齡相對較小(P=0.000)，惡性腫瘤在隱源性肝膿腫患者組中發(fā)病率低(P=0.000)，見表1。

表1 隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫組流行病學(xué)比較[n(%)]

2.2 臨床資料 在細菌性肝膿腫中，右葉133例(77.78%)，左葉30例(17.44%)，左右均有9例(5.26%)，隱源性肝膿腫患者組33.65%存在胸腔積液，非隱源性肝膿腫患者組35.29%有胸腔積液，兩組間無明顯差異。白細胞、中性粒細胞、血小板、白蛋白水平、TBIL水平、CRP水平均無明顯差異，而血紅蛋白及ALT兩組間有差異，隱源性肝膿腫組ALT數(shù)值更高，提示肝細胞受損更嚴重，而非隱源性肝膿腫組血紅蛋白水平較低，提示貧血更重。見表2。

表2 隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫組臨床資料比較

2.3 病原學(xué) 病原學(xué)培養(yǎng)陽性者共108例，其中混合感染4例，大腸桿菌23例(22.12%)，肺炎克雷伯菌65例(62.50%)，其他致病菌共16例(15.38%)，見表3。將此部分患者分為隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫組，其中38例為非隱源性肝膿腫，70例為隱源性肝膿腫。在23例大腸桿菌中，18例為多重耐藥菌株(78.3%)，17例產(chǎn)ESBL菌株(73.4%)。65例肺炎克雷伯菌中，7例為多重耐藥菌株(10.8%)，3例產(chǎn)ESBL菌株(0.5%)。表4為去除4例混合感染后(在混合感染中，非隱源性肝膿腫組3例，隱源性肝膿腫組1例)兩組間主要致病菌對比。非隱源性肝膿腫組以大腸桿菌感染為主，多重耐藥率高，隱源性肝膿腫組以肺炎克雷伯菌感染為主，多重耐藥率低。

表3 病原學(xué)分布

表4 隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫組病原學(xué)比較[n(%)]

2.4 轉(zhuǎn)移性感染 在本研究中發(fā)現(xiàn)5例轉(zhuǎn)移性感染，轉(zhuǎn)移部位均位于肺，其致病菌4例為肺炎克雷伯菌，1例為糞腸球菌，所有患者均有糖尿病。

3 討論

本研究對比隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫，發(fā)現(xiàn)其在發(fā)病年齡、合并的基礎(chǔ)疾病、實驗室檢查、病原學(xué)方面有明顯差異。在收集的細菌性肝膿腫患者中，大部分為隱源性肝膿腫患者，非隱源性肝膿腫患者只占39.5%，在這部分患者中，膽道途徑感染是其感染的主要途徑，這和國內(nèi)兩項研究結(jié)果相同[3-4]。有研究指出，在隱源性肝膿腫患者中需注意篩查惡性腫瘤[5]。Lai等[6]通過 5年的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)高齡且有肝病病史的隱源性肝膿腫患者應(yīng)高度警惕肝癌的可能,均應(yīng)行腫瘤細胞學(xué)檢查。

本文中發(fā)現(xiàn)隱源性肝膿腫組中糖尿病患者明顯高于非隱源性肝膿腫。這與Chen等[7]研究結(jié)果一致，其研究發(fā)現(xiàn)隱源性肝膿腫患者中有48%合并糖尿病。相關(guān)研究表明，血糖增高可導(dǎo)致中性粒細胞趨化和吞噬作用下降，使他們對感染的免疫防御能力下降而易形成膿腫[8]。本文發(fā)現(xiàn)在病原學(xué)方面，肺炎克雷伯菌已取代大腸桿菌成為細菌性肝膿腫最常見的致病菌，比較兩組之間病原學(xué)方面的差異發(fā)現(xiàn)，在隱源性肝膿腫組中肺炎克雷伯菌最常見，而在非隱源性肝膿腫組中大腸桿菌是常見的致病菌。這與其他研究結(jié)果相似，有研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌在隱源性肝膿腫中的發(fā)病率從41%升至88%一致，同時，非隱源性肝膿腫患者細菌分布情況與膽道感染細菌分布情況一致[9]。

本文還發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染及混合感染發(fā)病率在非隱源性肝膿腫患者中明顯增高，有研究表明混合感染常繼發(fā)于膽道感染、惡性腫瘤及腹腔感染[10]。肺炎克雷伯菌在隱源性肝膿腫及非隱源性肝膿腫組中耐藥率低，但兩組中各發(fā)現(xiàn)2例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌，因此，臨床醫(yī)師在經(jīng)驗性抗感染治療時，若效果不佳需考慮此類細菌感染可能。

研究表明,15.7%的 PLA患者可出現(xiàn)膿毒性轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肝外并發(fā)癥,特別是在宿主防御機制受損的糖尿病患者中,眼、腦膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部是最常見的轉(zhuǎn)移部位,有轉(zhuǎn)移性感染的患者死亡率顯著高于無轉(zhuǎn)移性感染的患者[11]。因此，肺炎克雷伯細菌性肝膿腫需篩選有無轉(zhuǎn)移感染病灶。雖然隱源性肝膿腫感染途徑尚不明確，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌可以通過胃腸道感染肝臟，同時有動物研究模型表明肺炎克雷伯菌可以透過腸道黏膜屏障感染肝臟[12-13]。

綜上所述，對于細菌性肝膿腫早期需鑒別隱源性肝膿腫和非隱源性肝膿腫，從而為臨床醫(yī)師經(jīng)驗性選擇抗生素、篩選轉(zhuǎn)移性病灶及評估預(yù)后提供理論支持。