章丹丹 周云 倪逸倩

肺癌在全球范圍內的發(fā)生率和死亡率均居高不下[1]，全國腫瘤登記中心數(shù)據顯示2014年我國肺癌新發(fā)病78.1萬例，死亡62.6萬例。目前手術是治療肺癌的主要方法，傳統(tǒng)的肺部開放手術損傷大、出血多、患者恢復慢。自20世紀80年代，電視腹腔鏡被應用于膽囊切除后，電視胸腔鏡技術（Video-assisted thoracic surgery，VATS）也得到了快速發(fā)展，被越來越廣泛地應用于胸膜疾病、心臟疾病、肺臟疾病等多種疾病的診斷和治療[2]。因其創(chuàng)傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快、患者接受度高等優(yōu)勢，部分醫(yī)院胸腔鏡手術已占到胸外科手術的80%以上?？紤]到留置胃管能有效防止術中麻醉后誤吸，并減少術后腹脹、惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生，傳統(tǒng)觀念認為無論是開放手術還是胸腔鏡手術均需術前常規(guī)留置胃管，但實踐中發(fā)現(xiàn)留置胃管也會影響患者呼吸并可能誘發(fā)惡心嘔吐、咽喉腫痛等應激反應。

隨著時代進步和人文關懷理念逐步被接受，快速康復外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）理念也逐步應用于臨床[3]。然而隨著FTS理念的深入研究和實踐，普通外科手術中圍手術期胃管留置與否也存在爭議。研究顯示腹腔鏡結直腸癌、胃癌全切手術中無需留置胃管，并不影響手術的安全性且有不良反應少、患者恢復快的優(yōu)勢[4，5]，但肺部手術中是否留置胃管的研究相對較少。本研究探討不留置胃管對肺部手術的影響及肺部手術不留置胃管的可行性和臨床意義，為促進手術患者的快速康復提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2019年3～6月我院胸外科收治的肺部占位并行VATS肺部手術患者160例，按照術前是否留置胃管將患者分為不留置胃管實驗組（73例）和常規(guī)留置胃管對照組（87例）。納入標準：年齡<80歲，無傳染性疾病，無肺部手術史，無其他器官重度功能障礙，無消化道梗阻癥狀，無絕對禁忌手術指征，無胸腔鏡手術禁忌。均為擇期胸腔鏡肺部手術。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。受試者均充分知情并簽署知情同意書，且本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法患者均由同一組醫(yī)生完成胸腔鏡手術，術后護理也均由同一團隊實施。兩組患者均進行常規(guī)FTS術前準備，術前對患者心理狀況進行評估，給予針對性的心理指導和個性化宣教，充分告知患者手術前相關注意事項并針對性答疑，消除患者的緊張情緒，避免過度焦慮、恐慌。兩組患者術后均進行常規(guī)護理，監(jiān)測生命體征，指導患者盡早進行術后活動。

1.3 觀察指標在研究開始前，對相關人員進行系統(tǒng)培訓，充分理解觀察和記錄標準，以確保標準統(tǒng)一，全面準確地及時收集相關觀察指標。觀察性別、年齡、體質指數(shù)等一般資料，手術時間、住院時間、呼吸機使用時間等治療指標以及肺部感染、惡心嘔吐、咽喉疼痛、腹脹、腹瀉、咳嗽咳痰等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析數(shù)據分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差描述，采用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）描述，采用卡方檢驗，所有假設檢驗采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、呼吸機使用時間、住院時間比較兩組患者均順利完成胸腔鏡手術，無中轉開胸，無死亡。兩組手術時間、呼吸機使用時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

組別 n 呼吸機使用時間（h）手術時間（h）住院時間（d）實驗組 73 2.85±1.09 3.04±0.90 4.12±0.58對照組 87 2.80±1.25 3.30±0.97 3.98±0.54 t 0.26 1.74 1.06 P 0.79 0.81 0.15

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較實驗組術后腹脹、腹瀉、肺部感染發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實驗組術后咽喉疼痛、咳嗽咳痰、惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

近年來隨著醫(yī)學技術水平的不斷發(fā)展，F(xiàn)TS理念越來越多地應用于臨床，在多種手術中發(fā)揮了積極作用，可減輕患者心理負擔，減少應激反應，提高舒適性。FTS理念最早由丹麥醫(yī)生Wilmore和 Kehlet在21世紀初共同提出，現(xiàn)在這一理念在全世界得到了廣泛認同，在國內也有了長足發(fā)展[6]。FTS理念可概括理解為通過多模式控制患者圍術期的病理生理變化，采取有循證醫(yī)學證據的圍手術期干預措施，減少患者心理和生理有應激反應的處理，以達到縮短患者住院時間、減輕患者痛苦和心理負擔，提高患者滿意度和舒適性、促進康復的目的。

術前選擇性留置胃管是FTS理念的重要特點之一。目前通常認為術前常規(guī)留置胃管能夠利用負壓或虹吸等手段預防術后胃腸道內可能產生的積氣積液，以達到胃腸道減壓，預防術后腹脹、惡心嘔吐及吻合口瘺，促進腸道蠕動，患者盡早進食、早日康復的目標。但留置胃管本身為一項侵入性操作，研究顯示長時間留置胃管可能誘發(fā)患者產生惡心嘔吐，引起切口劇烈疼痛、血壓升高等副反應，增加患者精神壓力，降低患者舒適度[7～9]。術后長期留置胃管會明顯提高胃食管反流導致的肺炎發(fā)生率，增加腸粘連等不良反應，并可能導致患者術后消化液大量丟失，進而引起機體酸堿、水及電解質代謝紊亂[10～12]。因此FTS理念提倡在患者無特殊情況下術前不需留置胃管。

李顯蓉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)留置胃管組相比，結直腸癌手術中不常規(guī)留置胃管的患者吻合口瘺、手術完成度和住院時間等指標無明顯差異，而咽喉腫痛、惡心嘔吐、肛門排氣時間及肺部炎癥發(fā)生率均低于留置胃管組。吳換好等[14]通過對46例結直腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，不留置胃管組患者術后首次下床時間和首次肛門排氣時間比留置胃管組早，術后住院時間比留置胃管組短，腹脹、腹瀉發(fā)生率低于留置胃管組，出現(xiàn)咽喉疼痛的癥狀輕于留置胃管組，而患者術后首次排便時間及惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。梁麗芹等[15]對120例胃癌根治切除術患者的研究顯示，不留置胃管患者與留置胃管患者術后48h內排氣發(fā)生率為25.00%、10.00%，咽喉疼痛發(fā)生率為11.67%、66.67%，惡心嘔吐發(fā)生率為10.00%、51.67%，咳嗽咳痰發(fā)生率為8.33%、78.33%，肺部感染發(fā)生率為 3.33%、15.00%，差異有統(tǒng)計學意義；而切口感染、腹脹、吻合口瘺等不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。黃少嫻等[16]研究也顯示不留置胃管膽道手術患者術后咽喉疼痛、肺部感染發(fā)生率明顯低于留置胃管患者。這些研究顯示不常規(guī)留置胃管在手術中是安全的。

此外，術前常規(guī)放置胃管在臨床中增加了護理難度和導管滑脫等風險，同時大大降低了患者的舒適度，在經濟上和身心上都給患者增加了負擔。本研究中不留置胃管患者手術時間、呼吸機使用時間、住院時間，腹脹、腹瀉及肺部感染發(fā)生率與留置胃管患者比較無統(tǒng)計學差異；而不留置胃管患者術后惡心嘔吐、咳嗽咳痰、咽喉疼痛發(fā)生率則低于留置胃管患者，與前述相關研究結果相符，說明肺部手術術前不常規(guī)放置胃管具有可行性。

本研究集中在我院進行，受主客觀條件限制，納入患者例數(shù)相對較少，且未建立完整的評價體系，因此這一結論的科學性和可行性需要大量病例的循證醫(yī)學研究支持。而且患者的個體差異較大，對于胃腸道功能較差的患者是否需要留置胃管也需要進一步評價。因此關于肺部手術是否常規(guī)留置胃管，需遵循個性化治療原則，在最大程度保證安全的前提下為患者選擇最佳的診療手段，以達到減輕患者負擔、促進患者早日康復的目的。