黃狄娜 邱卓嬋 馬楚雄 許韓波 邱偉群

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是世界第四大致死原因，我國COPD患者接近1億，已經(jīng)成為影響人們身心健康的重大公共衛(wèi)生問題[1]。藥物吸入裝置在COPD治療過程中發(fā)揮重要作用。然而，COPD患者普遍存在吸入裝置使用方法不正確的情況，由此導(dǎo)致治療效果不佳[2]。盡管目前臨床上采用多種方法改進(jìn)患者吸入裝置使用，但效果仍不理想。有研究表明，藥房藥師給予患者吸入裝置使用及用藥方案指導(dǎo)有助于患者了解病情及每種藥物的重要性，從而提高患者用藥依從性，改善生活質(zhì)量及療效[3，4]。我國藥房藥師的主要工作職責(zé)是藥房配藥分發(fā)。隨著COPD發(fā)病率不斷升高，有限的臨床醫(yī)生已經(jīng)難以給患者提供個(gè)性化指導(dǎo)，而藥房藥師有望在這一領(lǐng)域發(fā)揮積極作用。藥房藥師經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，可指導(dǎo)COPD患者使用藥物吸入裝置，并給出個(gè)性化的用藥建議。本研究旨在探討藥房藥師個(gè)性化指導(dǎo)對改善COPD患者吸入裝置使用的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象本研究以我院2020年7月1日～2021年6月30日收治的211例COPD患者為研究對象。其中男178例，女33例；平均年齡（66.6± 8.2）歲；共病135例，無共病76例；教育程度：中學(xué)以下74例，中學(xué)124例，大學(xué)13例；吸煙170例，不吸煙41例；COPD病程：≤3年51例，3～5年43例，>5年117例；GOLD分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級48例，Ⅳ級150例；吸入劑類型：都保99例，舒利迭112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為COPD，每月至少參加1次由我院藥房組織的COPD藥物使用指導(dǎo)培訓(xùn)，并且至少采用1種干粉吸入劑（Dry powder inhaler，DPI）治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重視覺、聽覺和交流問題；精神功能缺陷；處于癌癥等嚴(yán)重疾病末期；參加其他與肺部疾病相關(guān)的項(xiàng)目。

1.2 編制吸入劑技術(shù)檢查表并進(jìn)行評分吸入劑裝置的檢查步驟均依據(jù)COPD指南[5]。為定量評估吸入劑裝置的使用情況，本研究對每個(gè)正確步驟進(jìn)行評分。由于每一步驟都是實(shí)現(xiàn)藥物最佳輸送的重要步驟，因此，每個(gè)步驟的賦分權(quán)重相同，均為1分?；颊呙總€(gè)步驟都正確使用時(shí)，獲得8分。見 表1。

表1 吸入劑技術(shù)檢查表

1.3 吸入劑使用指導(dǎo)受試者入院后，在住院部接受藥房藥師指導(dǎo)，首先收集患者相關(guān)個(gè)人資料，如年齡、性別、教育程度、吸煙史等。其他信息包括患COPD的年限、既往吸入劑使用知識來源和使用年限、COPD全球倡議（GOLD）1級分類等（均從患者病歷中獲得）。然后進(jìn)行面對面的培訓(xùn)，1例患者接受1名藥師指導(dǎo)。首次使用的患者由藥師示范，患者當(dāng)面演示；非首次使用的，先由患者當(dāng)面演示吸入裝置的使用，演示過程中，藥房藥師應(yīng)立即糾正患者出現(xiàn)的錯(cuò)誤或缺少的步驟，并解釋這些步驟的重要性。隨后，藥房藥師自身演示吸入裝置的使用過程，并同步說明每一步驟的作用，對指導(dǎo)后無法正確使用裝置的患者，藥房藥師在患者住院期間多日、多次進(jìn)行指導(dǎo)，如患者同一步驟多次出錯(cuò)，藥房藥師在DPI裝置上粘貼提醒標(biāo)簽，并確?；颊呤褂们澳軌蜷喿x標(biāo)簽，直至患者能夠正確演示所有步驟。入組后，在患者使用吸入裝置的1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)對患者進(jìn)行回訪，如患者剛好住院，由患者演示裝置進(jìn)行評分，如患者未住院，則由患者本人電話敘述使用裝置步驟并進(jìn)行評分。

1.4 吸入裝置使用情況評估藥房藥師在首次培訓(xùn)（T0），培訓(xùn)1個(gè)月（T1）、3個(gè)月（T2）后評估患者的吸入劑裝置使用情況并評分。

1.5 呼吸困難程度及用藥依從性評價(jià)①呼吸困難程度采用修改MRC呼吸困難指數(shù)量表評估呼吸困難患者。0級：強(qiáng)烈運(yùn)動后出現(xiàn)呼吸困難；Ⅰ級：輕微運(yùn)動后出現(xiàn)輕微呼吸急促；Ⅱ級：輕微運(yùn)動后需要不間斷的休息；Ⅲ級：運(yùn)動距離超過100m需要即刻休息；Ⅳ級：呼吸困難，對正常生活造成影響。②對患者依從性進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括服藥情況、飲食情況、心理狀態(tài)，評分標(biāo)準(zhǔn)為完全依從、部分依從、不依從3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示并通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析進(jìn)行重復(fù)測量計(jì)量資料的比較并通過SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)吸入劑裝置正確使用率比較除了在步驟1中未觀察到任何錯(cuò)誤，步驟2～8中都有錯(cuò)誤記錄，其中最常見的錯(cuò)誤是步驟4，其次是步驟6。經(jīng)過訓(xùn)練后，正確執(zhí)行步驟2～8的患者比例均有所增加；其中T1和T2時(shí)步驟4和步驟7的正確使用率均高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見 表2。

表2 各時(shí)間點(diǎn)受試者吸入劑使用步驟的正確情況[n（%）]

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)患者吸入劑裝置使用技術(shù)評分比較T0時(shí)吸入劑裝置使用技術(shù)評分為（6.88±0.84）分、T1時(shí)為（7.24±0.65）分，T2時(shí)為（7.56±0.87）分。與T0時(shí)相比，T1、T2時(shí)評分均有顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不同年齡及不同患病年限患者各時(shí)間點(diǎn)技術(shù)評分比較不同年齡組T1、T2時(shí)的吸入劑裝置使用技術(shù)評分均高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨著年齡增大，患者吸入劑使用技術(shù)評分有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。不同患病年限組T1、 T2時(shí)的技術(shù)評分均高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同患病年限組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表3 不同年齡患者吸入劑裝置使用技術(shù)評分比較（分）

表4 不同患病年限患者吸入劑裝置使用技術(shù)評分比較（分）

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)患者呼吸困難程度比較隨著患者參與培訓(xùn)時(shí)間的增加，呼吸困難程度呈現(xiàn)減輕趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 不同時(shí)間點(diǎn)患者呼吸困難程度比較[n（%）]

2.5 不同時(shí)間點(diǎn)患者用藥依從性比較隨著患者參與培訓(xùn)時(shí)間的增加，用藥依從性呈現(xiàn)增加趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表6 不同時(shí)間點(diǎn)患者用藥依從性比較[n（%）]

3 討論

吸入劑是COPD治療的常用藥物，而吸入劑未正確使用在COPD患者中十分普遍[6～8]，對COPD治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響，需采取措施指導(dǎo)患者正確使用吸入劑藥物。為解決這一問題，本研究對吸入劑使用技術(shù)進(jìn)行量化評分，便于簡單、一致的評估。在本量化評價(jià)中，衛(wèi)生工作者只需檢查步驟，每個(gè)步驟正確得1分，錯(cuò)誤得0分，操作簡便易于掌握，患者及家屬均可采用。Basheti等[9]比較了24個(gè)適當(dāng)使用吸入劑裝置的檢查表，發(fā)現(xiàn)列出的步驟數(shù)量有較大差異（3～14個(gè)步驟不等），在10個(gè)檢查表中確定的不同關(guān)鍵步驟，除了可能造成評價(jià)者之間的不一致外，關(guān)鍵步驟還可能導(dǎo)致評估者忽略可能會顯著影響藥物使用的步驟。本研究中各步驟評分理論上更適用于臨床。本研究中，COPD患者吸入劑藥物使用步驟4（正常呼氣，遠(yuǎn)離口罩）、6（用力深吸氣）和7（屏氣至少5s）出錯(cuò)率較高，尤其是對于幫助藥物分子沉積到氣道深處具有重要作用的步驟4，使用錯(cuò)誤率>70%。Lavorini等[10]研究表明，“吸入前沒有呼氣”是哮喘和COPD患者使用所有常見吸入劑時(shí)的常見錯(cuò)誤。

COPD患者不斷增加的同時(shí)醫(yī)生與患者配備比例降低，藥房藥師的參與將是解決衛(wèi)生專業(yè)人員缺乏的一個(gè)辦法，也是在過度擁擠的醫(yī)院中更好地利用未被充分利用的資源的一個(gè)策略。因此，本研究嘗試專業(yè)臨床藥師指導(dǎo)藥房藥師后，由藥房藥師指導(dǎo)COPD患者使用吸入劑裝置。本研究中，經(jīng)過藥房藥師的培訓(xùn)3個(gè)月，COPD患者的吸入劑使用技術(shù)在步驟正確率和評分上均有提高，尤其是步驟4、6、7出錯(cuò)率均有明顯減少，藥師的用藥指導(dǎo)對不同年齡和不同COPD病程患者的吸入劑技術(shù)產(chǎn)生了同等的影響，說明藥師指導(dǎo)吸入劑使用技術(shù)在不同年齡和病程COPD患者中均實(shí)用，證實(shí)了藥房藥師在指導(dǎo)COPD患者吸入劑裝置使用中發(fā)揮著重要作用。但實(shí)際應(yīng)用中對患者呼吸困難程度的改善效果不明顯，說明患者的呼吸困難改善不僅僅在于其用藥方法，也可能受到其他因素的影響，治療過程中需對患者其他方面予以干預(yù)。

由藥師對COPD患者進(jìn)行面對面的培訓(xùn)。“一對一”的培訓(xùn)是教授正確使用吸入劑的最佳方法；“回授”也被證明是一種有效的方法，通過多次現(xiàn)場演示（包括患者和藥師）以及培訓(xùn)指導(dǎo)，加深患者對吸入技術(shù)的理解，從而提高吸入技術(shù)的正確使用率。

研究報(bào)道“吸入劑提醒標(biāo)簽”已經(jīng)在使用吸入劑和Diskus的哮喘患者中成功應(yīng)用[11]。本研究對COPD患者應(yīng)用“吸入劑提醒標(biāo)簽”，有助于患者更好地掌握正確吸入劑應(yīng)用技術(shù)，較之視頻或包含過多信息的藥物宣傳單更適用于年齡普遍偏大且需簡潔明確步驟的COPD患者。我們使用了字體較大的標(biāo)簽，并要求患者確認(rèn)其能清楚地閱讀標(biāo)簽，更大的字體可以增加可察覺性和可讀性，便于視力欠佳的患者閱讀，因而理論上可在一定程度上改善依從性，但實(shí)際應(yīng)用中改善效果不明顯，可能是因?yàn)榛颊咭缽男允艿搅藗€(gè)人因素的影響。

反復(fù)的訓(xùn)練對于保持正確的吸入劑技術(shù)是至關(guān)重要的，也是呼吸專家和指南所推薦的。COPD患者多數(shù)為閱讀和記憶能力較差的老年人群，很難在第一次培訓(xùn)時(shí)就記住所有步驟，有必要將吸入劑技術(shù)的檢查和訓(xùn)練重復(fù)進(jìn)行，因此本研究培訓(xùn)的3個(gè)月中每個(gè)月都進(jìn)行訓(xùn)練，可保障指導(dǎo)訓(xùn)練效果。

本研究是首次評估藥師主導(dǎo)的培訓(xùn)，應(yīng)用了一種無偏見和簡單的評分方法來評估COPD患者正確使用吸入劑裝置情況，并確定了一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間段來重新訓(xùn)練患者，以保證吸入劑的正確使用，并證明了藥房藥師主導(dǎo)培訓(xùn)模式可更好地管理COPD患者，充分地利用醫(yī)療資源，這一模式尤其適用于醫(yī)療資源缺乏的發(fā)展中國家。

但本研究存在一定局限性：①該研究只包括參加本課題的患者，可能無法準(zhǔn)確體現(xiàn)一般COPD患者的吸入劑裝置應(yīng)用能力和用藥依從性。②該研究吸入劑技術(shù)的改善與臨床結(jié)果關(guān)聯(lián)較小，而臨床改善取決于藥物的選擇、患者的依從性和其他風(fēng)險(xiǎn)因素的控制。但本研究已證明正確使用吸入劑與改善COPD患者的臨床效果密切相關(guān)。③本研究中較多的患者研究中途因病情加重、死亡、聯(lián)系不上等原因無法繼續(xù)接受回訪，也可能影響本研究結(jié)果的可靠性。