毛小莉

近年來(lái)，隨著封閉式負(fù)壓引流（Vacuum assisted closure，VAC）[1]在我國(guó)不斷的普及應(yīng)用，其治療嚴(yán)重壓力性潰瘍的優(yōu)勢(shì)及療效也被不斷地證實(shí)。然而，應(yīng)用VAC治療壓力性損傷患者過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，過(guò)早的應(yīng)用VAC并不能起到良好的效果，應(yīng)用VAC的時(shí)機(jī)越來(lái)越多地引起人們的思考。現(xiàn)回顧性分析2017年6月～2019年6月收治的29例嚴(yán)重壓力性損傷患者，應(yīng)用創(chuàng)面床準(zhǔn)備（Wound bed preparation，WBP）的原則和濕性愈合的換藥方法對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，旨在探討和研究是否能夠提高VAC的效率。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年6月～2019年6月收治的70例壓力性損傷患者，選擇其中壓力性損傷發(fā)生時(shí)間≥1個(gè)月、院外導(dǎo)致的壓力性損傷，且均未經(jīng)過(guò)正規(guī)換藥處理的3～4期骶尾部或髖部壓力性損傷患者。對(duì)于壓力性損傷感染嚴(yán)重，甚至發(fā)生菌血癥的患者必須盡快應(yīng)用VAC，壓力性損傷發(fā)生在其他部位且未能應(yīng)用VAC的患者應(yīng)予以排除。最終選取29例患者為研究對(duì)象，其中男17例，女12例，年齡 45～88歲，平均（65±12.3）歲；病程35～76d，平均（45±11.3）d。29例患者共31處創(chuàng)面，其中骶尾部壓力性損傷18例，髖部壓力性損傷 11例。

1.2 分組按治療方式分為負(fù)壓組和換藥組。負(fù)壓組14例，其中骶尾部壓力性損傷9例，髖部壓力性損傷5例，創(chuàng)面共14處。患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，在手術(shù)室行清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，術(shù)畢立即應(yīng)用VAC系統(tǒng)，如止血效果不佳，則改為術(shù)后第2日給予VAC治療。換藥組15例患者，其中骶尾部壓力性損傷9例，髖部壓力性損傷6例，創(chuàng)面共17處。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，在手術(shù)室行清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，但術(shù)畢暫不予VAC治療，而以每日換藥代替，待創(chuàng)面條件良好后再給予VAC治療。兩組患者在年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)腔深度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 進(jìn)入手術(shù)間后，消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾。截癱的患者不予麻醉，患部有知覺(jué)的患者給予局部麻醉。術(shù)中觀(guān)察創(chuàng)面的形狀、大小、深度，切除壞死腐爛的脂肪組織，充分引流膿性積液，留取分泌物培養(yǎng)。切除完全壞死的深筋膜及肌肉組織，保留不能判定是否為壞死的組織。同時(shí)需要探查創(chuàng)腔是否存在潛行腔隙或竇道，如果有較深的潛行腔隙或較長(zhǎng)的竇道，則需要延長(zhǎng)切開(kāi)，暴露潛行腔隙或竇道底端。清創(chuàng)及擴(kuò)創(chuàng)完成后，再以雙氧水及大量鹽水充分清洗創(chuàng)面、止血。創(chuàng)面標(biāo)記潛行腔隙或竇道的體表投影，襯尺拍照用于對(duì)比。負(fù)壓組和換藥組清創(chuàng)方式相同。

換藥組（WBP+VAC治療）首先給予清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后第2日即開(kāi)始每日換藥，滿(mǎn)足應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流條件或第7日時(shí)，給予VAC治療。負(fù)壓組（VAC治療）清創(chuàng)后立即或第2日給予VAC治療。術(shù)后第7日再次行清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，手術(shù)時(shí)更換負(fù)壓引流耗材。

1.3.2 WBP方法 換藥組患者在術(shù)后第2日即開(kāi)始每日換藥。應(yīng)再次取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并做藥敏實(shí)驗(yàn)。換藥遵循的原則：清除創(chuàng)腔內(nèi)壞死組織直至顯露新鮮的組織，每日換藥更需清除新出現(xiàn)的壞死組織，即“蠶食”清創(chuàng)，同時(shí)觀(guān)察創(chuàng)腔內(nèi)新鮮組織的豐盈程度，根據(jù)敷料的吸收能力，測(cè)量滲出量。評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。定期對(duì)家屬或者陪護(hù)人員進(jìn)行宣教，規(guī)范患者翻身方法及時(shí)間間隔。當(dāng)滿(mǎn)足以下2條時(shí)可以給予VAC治療：①創(chuàng)面床濕潤(rùn)，滲出明顯增多；②新增腐爛壞死組織減少；③每日營(yíng)養(yǎng)攝入逐漸提升；④各項(xiàng)生理、生化指標(biāo)明顯改善。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)比較兩組第7日新增壞死組織面積占比、7日累計(jì)引流量、7日內(nèi)累計(jì)發(fā)現(xiàn)潛行腔隙數(shù)、第7日所見(jiàn)新增肉芽組織面積占比以及7日內(nèi)應(yīng)用耗材的總費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療第7日新增壞死組織面積占比、累計(jì)引流量、累計(jì)發(fā)現(xiàn)潛行腔隙數(shù)、新增肉芽組織面積占比以及累計(jì)應(yīng)用耗材的費(fèi)用比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種治療方式各指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩種治療方式各指標(biāo)對(duì)比（±s）

分組 例數(shù) 壓力性損傷數(shù)（處）新增壞死組織面積占比（%）累計(jì)引流量（ml）累計(jì)發(fā)現(xiàn)潛行腔隙數(shù)（條）新增肉芽組織面積占比（%）累計(jì)耗材費(fèi)用（元）換藥組 15 17 15.27±12.06 180.55±60.82 1.77±0.94 71.66±14.65 2733.22±1215.7負(fù)壓組 14 14 58.88±19.96 67.22±42.81 0.22±0.42 32.22±18.95 6800.00±1342.1 t 7.931 6.464 6.374 6.984 9.528 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

VAC是負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)中的一種，其原理仍然是負(fù)壓封閉吸引技術(shù)[2]。相較于其他方式的負(fù)壓引流，VAC的特點(diǎn)是負(fù)壓源的壓力穩(wěn)定，有多種模式可選，如：治療壓力性損傷使用的壓力通常為-125mmHg，在創(chuàng)面的早期選取持續(xù)模式，到創(chuàng)面中后期則改為間歇模式。有文獻(xiàn)證實(shí)VAC對(duì)于創(chuàng)面的治療效果良好，尤其在治療壓力性損傷上效果更優(yōu)[3]。但是對(duì)于院外導(dǎo)致的壓力性損傷患者，早期盲目使用VAC，因傷口被封閉而減少清創(chuàng)次數(shù)的同時(shí)，也降低了負(fù)壓引流的效果，這可能因?yàn)閃BP不充分所致。

WBP概念的提出已經(jīng)有十余年，WBP包括兩方面，即全身準(zhǔn)備和局部創(chuàng)面的準(zhǔn)備。創(chuàng)面床的全身準(zhǔn)備主要包括以下幾個(gè)方面：①評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。遵醫(yī)囑增加熱量及蛋白質(zhì)的攝入，不能自主進(jìn)食的患者給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于熱量的攝入應(yīng)逐漸控制在基礎(chǔ)代謝的1.2～1.5倍，即達(dá)到每日30kcal·kg-1·d-1的熱量攝入才能維持正氮平衡[4]；②改善低蛋白血癥。壓力性損傷患者蛋白質(zhì)攝入不足的同時(shí)，還存在胃腸道功能減弱導(dǎo)致的吸收障礙，而經(jīng)腸道改善營(yíng)養(yǎng)狀況見(jiàn)效較慢，故應(yīng)輸注人血白蛋白來(lái)提高膠體滲透壓，迅速提升營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)能夠擴(kuò)充血容量，改善皮膚及皮下組織的灌注壓；③細(xì)菌培養(yǎng)。留取清創(chuàng)后創(chuàng)面內(nèi)新鮮組織表面的分泌物，送實(shí)驗(yàn)室做細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素[5]，這能使創(chuàng)面定植細(xì)菌迅速得到控制，減少創(chuàng)面組織進(jìn)一步感染壞死；④做好護(hù)理宣教工作。制定翻身時(shí)間表，監(jiān)督檢查陪護(hù)人員的翻身方法，指導(dǎo)患者及家屬采用正確的鼻飼方法，并制定每日鼻飼劑量及鼻飼次數(shù)等。除以上幾點(diǎn)，創(chuàng)面床的全身準(zhǔn)備還應(yīng)包括改善心功能不全及因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的消化道潰瘍，預(yù)防消化道出血等。創(chuàng)面床的局部準(zhǔn)備包括以下幾個(gè)方面：①清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)第一次主要去除創(chuàng)腔內(nèi)大面積的壞死組織，對(duì)于不能確定是否為壞死的組織予以保留，隨后每日去除創(chuàng)腔內(nèi)新出現(xiàn)的壞死組織，同時(shí)尋找是否存在潛行腔隙或竇道，如存在則給予擴(kuò)創(chuàng)；②清創(chuàng)完畢后應(yīng)用水凝膠自溶性清創(chuàng)，或使用含銀敷料減輕創(chuàng)面局部感染；③根據(jù)濕性愈合理論，應(yīng)用相應(yīng)的敷料調(diào)整創(chuàng)面的濕度平衡，以促進(jìn)新生肉芽組織生長(zhǎng)。

院外導(dǎo)致的壓力性損傷通常與患者自身狀態(tài)有很大關(guān)系。該類(lèi)損傷的特點(diǎn)通常為患者處于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良甚至脫水狀態(tài)；通常為3～4期，程度較重，并伴有深部腔隙積膿，嚴(yán)重者伴有尾骨骨折；由于引流不暢，感染范圍較大，又因滲出而導(dǎo)致周邊皮膚浸漬嚴(yán)重；伴隨疾病較多，常見(jiàn)有肺部感染、控制較差的糖尿病、上消化道出血、貧血等。所以對(duì)院外導(dǎo)致的壓力性損傷給予充分的WBP顯得尤為重要。在入院后1周內(nèi)，患者全身狀態(tài)較差，在首次清創(chuàng)后，創(chuàng)腔深部組織不但不會(huì)恢復(fù)活力，甚至還會(huì)進(jìn)一步壞死。此時(shí)創(chuàng)面組織滲出量少，壞死組織進(jìn)行性增多，并可能不斷發(fā)現(xiàn)潛行腔隙或竇道，故需要每日進(jìn)行清創(chuàng)及擴(kuò)創(chuàng)，及時(shí)清除壞死組織，清理竇道。當(dāng)患者全身狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，創(chuàng)腔內(nèi)組織表現(xiàn)為滲出增多，組織活力恢復(fù)并可見(jiàn)新生的肉芽組織時(shí)，再應(yīng)用VAC才能夠提高創(chuàng)面愈合速度，提高耗材使用效率。

當(dāng)WBP不充分時(shí)，清創(chuàng)過(guò)程中尚有未壞死的組織，尤其是脂肪組織及深筋膜，會(huì)在接下來(lái)的幾日內(nèi)完全壞死，換藥組每日創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，可以及時(shí)地處理掉新增的壞死組織，所以換藥組在第7日評(píng)估新增壞死組織面積比負(fù)壓組明顯減?。浑S著患者全身及局部WBP充分，皮膚及皮下組織灌注壓提高，進(jìn)而創(chuàng)面床的引流量會(huì)增多，因負(fù)壓組創(chuàng)面總是處于封閉狀態(tài)，壞死組織阻擋了深部組織的滲出而導(dǎo)致引流不暢，故1周內(nèi)負(fù)壓組累計(jì)的引流量明顯低于換藥組；負(fù)壓組不能及時(shí)清創(chuàng)，導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)的潛行腔隙或竇道進(jìn)一步延伸至周?chē)杷傻慕M織內(nèi)，使?jié)撔星幌睹娣e增大，換藥組及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理創(chuàng)面內(nèi)所有潛行腔隙及竇道，故換藥組在1周內(nèi)累計(jì)發(fā)現(xiàn)潛行腔隙數(shù)比負(fù)壓組多；換藥組每日給予創(chuàng)面處理，WBP充分，新增肉芽組織進(jìn)行性增多，故第7日時(shí)換藥組所見(jiàn)的新增肉芽組織面積比負(fù)壓組更大。對(duì)于耗材的費(fèi)用，換藥組明顯節(jié)省了醫(yī)療資源，1周累計(jì)的費(fèi)用較負(fù)壓組低。

綜上所述，先進(jìn)行充分的WBP再應(yīng)用VAC，既可以充分處理創(chuàng)面，還可以提高引流效率，減少醫(yī)療費(fèi)用，推薦作為院外導(dǎo)致壓力性損傷患者首選的治療方式。