王 乙，李晨輝，王朦朦，陳敏燕，王世長(zhǎng)，王大輝，許亮文

(杭州師范大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 311121)

聽力損失是指對(duì)語(yǔ)音頻率的敏感性出現(xiàn)相對(duì)下降的病理改變，包括輕到重度的聽力下降[1]。WHO報(bào)道全世界約11億年輕人有聽力損失風(fēng)險(xiǎn)，聽力損失會(huì)對(duì)大學(xué)生身心健康、社會(huì)交往、教育、就業(yè)或再升學(xué)造成極為嚴(yán)重的后果[2]。健康信念理論遵照認(rèn)知理論原則，認(rèn)為期望、信念等對(duì)行為起主導(dǎo)作用，且強(qiáng)調(diào)健康信念對(duì)人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為起關(guān)鍵性作用[3]。目前，大量基于健康信念理論的干預(yù)研究已證實(shí)有利于改善糖尿病狀況、預(yù)防吸煙導(dǎo)致的男性口腔癌和改善睡眠健康等[4-6]。國(guó)外基于健康信念理論開發(fā)的問(wèn)卷對(duì)幫助人群采取聽力保護(hù)行為和減少噪聲暴露具有積極的作用[7]，但研究樣本量較小且結(jié)構(gòu)效度較差導(dǎo)致其應(yīng)用價(jià)值受限。國(guó)內(nèi)基于健康信念理論應(yīng)用于聽力損失的研究，僅針對(duì)于突發(fā)性耳聾患者焦慮狀態(tài)的改善[8]?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)壓力大，比非醫(yī)學(xué)生更易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[9]，嚴(yán)重者會(huì)造成聽力損失。通過(guò)提高聽力保護(hù)意識(shí)和減少接觸噪音等，可避免超過(guò) 50% 的聽力損失[10]。本研究將健康信念理論模型引入到醫(yī)學(xué)生聽力損失影響因素的研究中，評(píng)價(jià)其信效度，以期為我國(guó)醫(yī)學(xué)生聽力健康信念的干預(yù)提供有效工具。

1 量表制訂

1.1 量表內(nèi)容與計(jì)分方法 本研究以健康信念理論模型為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)學(xué)生聽力損失現(xiàn)狀和聽力損失影響因素，將量表分為感知到的疾病易感性(5個(gè)條目)、感知到的疾病嚴(yán)重性(9個(gè)條目)、感知到的行為轉(zhuǎn)變的好處(7個(gè)條目)、感知到的行為轉(zhuǎn)變的障礙(8個(gè)條目)、自我效能(8個(gè)條目)和行為線索(8個(gè)條目)6個(gè)維度，共45個(gè)條目。采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分，按“完全不贊同”到“完全贊同”賦值1～5分，其中感知到聽力損失易感性中的“我不會(huì)失去聽力”“我不會(huì)失去聽力，因?yàn)槲覜](méi)有聽力損失遺傳史”“我不會(huì)失去聽力，因?yàn)槲覜](méi)有長(zhǎng)時(shí)間噪聲暴露、酗酒等行為”3題和感知到聽力損失相關(guān)不良行為轉(zhuǎn)變障礙的所有條目為反向計(jì)分。量表總分為45～225分，分值越高，表明越愿意改變聽力損失相關(guān)不良行為。

1.2 初步形成量表 邀請(qǐng)杭州職業(yè)病防治院專家、浙江省部分醫(yī)院耳鼻喉科專業(yè)醫(yī)生、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家及相關(guān)專業(yè)人員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行專家咨詢。結(jié)合專家的專業(yè)意見對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容進(jìn)行討論和修改，形成預(yù)調(diào)查問(wèn)卷，預(yù)調(diào)查后根據(jù)調(diào)查結(jié)果和專家咨詢意見精簡(jiǎn)第三維度“感知到的行為轉(zhuǎn)變的好處”，問(wèn)卷總維度保持不變。

1.3 量表正式測(cè)試 采用整群抽樣的方法于 2017 年3—5月在杭州市某高校醫(yī)學(xué)院，抽取一至四年級(jí)的所有班級(jí)共7個(gè)專業(yè)的學(xué)生作為量表測(cè)試對(duì)象，排除由傳染病、中耳炎、外傷、藥物性耳聾等原因造成的聽力損失的學(xué)生。根據(jù)研究變量數(shù)量，取其10～20倍確定樣本量為 2 000 份，發(fā)放量表 2 100 份，回收有效問(wèn)卷 2 033 份，有效率為 96.8%，其中男生 609 人(30.0%)，女生 1 424 人(70.0%)；大一 596 人(29.3%)，大二 556 人(27.4%)，大三 555 人(27.3%)，大四326 人(16.0%)；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 865 人(42.5%)，護(hù)理專業(yè) 420 人(20.7%)，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè) 241 人(11.9%)，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè) 134 人(6.5%)，藥學(xué)專業(yè) 106 人(5.2%)，健康管理專業(yè) 164人(8.1%)，衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè) 103 人(5.1%)。本研究獲杭州師范大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017LL107)，大學(xué)生均自愿參加。研究人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，3個(gè)月后從愿意接受重測(cè)的1 100名學(xué)生中隨機(jī)抽取830人重復(fù)調(diào)查，以評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。

2 量表信效度檢驗(yàn)

2.2 效度檢驗(yàn) 指標(biāo)為內(nèi)容效度指數(shù)(相關(guān)系數(shù))、辨別效度(成組t檢驗(yàn))、結(jié)構(gòu)效度(KMO值、公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)值、因子負(fù)荷)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 量表內(nèi)容及各維度得分 量表共包括6個(gè)維度，其中感知到的疾病易感性共5個(gè)條目，主要了解個(gè)體認(rèn)為自己具有聽力損失的易感程度；感知到的疾病嚴(yán)重性共9個(gè)條目，了解個(gè)體對(duì)聽力損失影響正常的社交活動(dòng)及其行為、生活方式是否會(huì)導(dǎo)致聽力受損的態(tài)度；感知到的行為轉(zhuǎn)變的好處包含7個(gè)條目，掌握個(gè)體認(rèn)為改善聽力損失相關(guān)不良行為會(huì)帶來(lái)積極利益的信念情況；感知到的行為轉(zhuǎn)變的障礙共8個(gè)條目，了解個(gè)體認(rèn)為自己改善聽力損失需要克服的障礙，以便有效地進(jìn)行某種形式的干預(yù)；自我效能共包含8個(gè)條目，掌握個(gè)體對(duì)自己有能力使用某種干預(yù)并從干預(yù)中改善聽力損失相關(guān)不良行為的信念；行為線索有8個(gè)條目，主要提示個(gè)人是否能夠采取積極預(yù)防聽力損失的行動(dòng)，如按時(shí)睡覺(jué)、拒絕吸煙和食用一定量的果蔬等。各維度得分詳見表1。

3.2 量表信度評(píng)價(jià)

3.2.1 內(nèi)部一致性信度和分半信度 采用Cronbach’s α系數(shù)檢驗(yàn)問(wèn)卷的內(nèi)部一致性信度，總量表及各維度的Cronbach’ α系數(shù)為0.657～0.904，總量表及各維度分半信度為0.690～0.927。見表2。指標(biāo)越接近 1 越好，0.9 以上為很好，0.7 以上為好，最好大于 0.6，低于 0.4為差[11-12]，結(jié)果顯示問(wèn)卷信度較好。

表2 聽力健康信念量表內(nèi)部一致性和分半信度Table 2 Internal consistency and split-half reliability of the hearing health belief scale

3.2.2 重測(cè)信度 采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)來(lái)表示重測(cè)信度。ICC值<0.2為差，0.2～0.4為中等，0.4～0.6為較好，0.6～0.8為好，>0.8為優(yōu)[13]。對(duì)830名醫(yī)學(xué)院大學(xué)生的重測(cè)結(jié)果顯示，總量表重測(cè)得分與首次得分ICC值為0.752，6個(gè)維度的ICC值均>0.4(表3)，說(shuō)明問(wèn)卷對(duì)被測(cè)者的信息收集具有較好的穩(wěn)定性。

表3 聽力健康信念量表的重測(cè)信度Table 3 Test-retest reliability of the hearing health belief

3.3 量表效度評(píng)價(jià)

3.3.1 內(nèi)容效度 量表6個(gè)維度與總量表之間呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。各維度間的相關(guān)性較弱，相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值范圍為0.057～0.538，且感知到的聽力損失的嚴(yán)重性和感知到的行為轉(zhuǎn)變的障礙、感知到的行為轉(zhuǎn)變的障礙和行為線索無(wú)相關(guān)關(guān)系，表明量表的內(nèi)容設(shè)置合理。

表4 聽力健康信念量表各維度與總量表的Pearson相關(guān)分析(r)Table 4 Pearson correlation analysis of each dimension and total scale of the hearing health belief scale(r)

3.3.2 辨別效度 根據(jù)總量表得分，將2 033例調(diào)查對(duì)象以平均分為界分組[14]，其中有1 017例進(jìn)入高分組，1 016例進(jìn)入低分組。高分組和低分組在各分量表的得分經(jīng)成組t檢驗(yàn)，均P<0.001，說(shuō)明量表的辨別效度高。見表5。

表5 聽力健康信念量表的辨別效度評(píng)價(jià)結(jié)果(分，Table 5 Discriminant validity evaluation results of hearing health belief scale

3.3.3 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)果顯示，總量表的KMO 值為0.872，Bartlett 球形檢驗(yàn)結(jié)果近似χ2值為405.003(P=0.001)，公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為64.395%，達(dá)到50%以上的認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，共提取6個(gè)公因子，45個(gè)條目因子上的負(fù)荷值≥0.40，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。見表6。

表6 聽力健康信念量表各條目因子負(fù)荷矩陣Table 6 Factor load matrix of each item in the hearing health belief scale

3.4 條目調(diào)整檢驗(yàn) 條目因子上的負(fù)荷值 ≤0.50的條目采用Cronbach’s α系數(shù)和相關(guān)分析法進(jìn)行條目分析調(diào)整，對(duì)待調(diào)整條目進(jìn)行再次檢驗(yàn)，檢驗(yàn)內(nèi)容共包括4個(gè)維度9個(gè)條目，各條目與總分以及條目與所在維度的相關(guān)系數(shù)≤0.40的條目(均P<0.05)刪除后再進(jìn)行Cronbach’s α系數(shù)檢驗(yàn)。由表2知，總量表的Cronbach’s α系數(shù)是0.870，而所檢驗(yàn)的任一條目刪除后的Cronbach’s α系數(shù)均小于刪除前的Cronbach’s α系數(shù)0.870，綜上三種方法決定保留所有條目。見表7。

表7 聽力健康信念量表待調(diào)整條目檢驗(yàn)Table 7 Adjustment item test of hearing health belief scale

4 討論

聽力損失在年輕人中的發(fā)生率逐年上升，12%～15%的年輕人的聽力因休閑噪音和壓力暴露而受損[15]。隨著人們生活水平的不斷提高，各種娛樂(lè)休閑活動(dòng)的日趨多樣化以及醫(yī)學(xué)院校學(xué)生學(xué)業(yè)、就業(yè)等社會(huì)壓力不斷增加，醫(yī)學(xué)生群體更容易面臨不同程度的聽力損失風(fēng)險(xiǎn)，聽力損失的防控形勢(shì)更為嚴(yán)峻[16]。聽力損失起初是生理反應(yīng)，后發(fā)展成病理改變，其最先發(fā)生在4 kHz處，早期程度輕，一般能恢復(fù)，或只是高頻損傷，自身察覺(jué)不到，直到危害語(yǔ)頻才會(huì)被發(fā)覺(jué)[17]，所以早期通過(guò)低成本且有針對(duì)性的聽力健康信念量表進(jìn)行測(cè)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生對(duì)聽力損失認(rèn)知情況和聽力保護(hù)需求，選擇針對(duì)性的教育內(nèi)容和方式，可以提高健康教育質(zhì)量和效率，可對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)、身心健康和未來(lái)工作發(fā)揮重要的促進(jìn)作用。

信度是量表的精確性、穩(wěn)定性及一致性的評(píng)價(jià)指標(biāo)[18]。本研究檢驗(yàn)量表信度指標(biāo)包括重測(cè)信度、分半信度及內(nèi)部一致性信度，總量表的Cronbach’ α系數(shù)為0.870，分半信度為0.927，ICC值為 0.752，問(wèn)卷的Cronbach’ α系數(shù)不隨任何問(wèn)題的刪除而改變，6個(gè)因子的Cronbach’ α系數(shù)均大于 0.6，提示問(wèn)卷的內(nèi)部信度較好。需要注意的是，量表的重測(cè)信度ICC值>0.6 的僅有自我效能和總量表，其余5個(gè)維度僅較好，一方面可能與聽力測(cè)試和問(wèn)卷科普使學(xué)生針對(duì)感知到的聽力損失的易感性和嚴(yán)重性、感知到的行為轉(zhuǎn)變的好處和障礙發(fā)生改變，另一方面可能與學(xué)生不認(rèn)真作答有關(guān)。

效度是反映某測(cè)量工具實(shí)際測(cè)定結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的吻合情況，分為辨別效度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度[19]。本研究采用相關(guān)法，結(jié)果顯示， 6個(gè)子維度與總量表之間呈正相關(guān)，r值絕對(duì)值范圍為0.057～0.538，提示量表各維度內(nèi)容關(guān)聯(lián)緊密，同時(shí)各維度間有區(qū)分性，可見內(nèi)容設(shè)置合理。其中感知到的聽力損失的嚴(yán)重性與總量表之間的相關(guān)性最好，為0.675，觀察此維度的條目因子負(fù)荷，均>0.40，說(shuō)明此維度所測(cè)的內(nèi)容和問(wèn)卷總體所反映的內(nèi)容高度一致，關(guān)聯(lián)緊密。采用因子分析對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)，提取6個(gè)因子解釋了64.395%的變異，相較于Saunders 等開發(fā)的聽力健康信念量表(36%)[7]，本量表具有更好的結(jié)構(gòu)效度。

綜上，本研究形成的最終正式量表包括6維度共45個(gè)條目：感知到的疾病易感性、感知到的疾病嚴(yán)重性、感知到的行為轉(zhuǎn)變的好處、感知到的行為轉(zhuǎn)變的障礙、自我效能和行為線索。量表結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)潔清晰、條目適中、內(nèi)容簡(jiǎn)潔，全面了解醫(yī)學(xué)生自感聽力損失的狀況，掌握其對(duì)聽力損失影響正常的社交活動(dòng)的態(tài)度和其認(rèn)為改善聽力損失相關(guān)不良行為會(huì)帶來(lái)積極利益的相關(guān)態(tài)度，如增強(qiáng)學(xué)習(xí)效率、改善身體健康和增強(qiáng)同學(xué)間的交流；此外，感知到的行為轉(zhuǎn)變障礙能夠進(jìn)一步了解個(gè)體改善聽力損失需要克服的障礙，可以為醫(yī)學(xué)生聽力損失的預(yù)防提供針對(duì)性的干預(yù)并提高健康教育的有效性。此外，醫(yī)學(xué)生聽力健康信念量表具有良好的信度和效度，量表的回收率和有效率在85%以上，完成量表時(shí)間大多在10 min以內(nèi)，可行性高；而且篩查成本低、針對(duì)性強(qiáng)，適宜作為我國(guó)醫(yī)學(xué)生群體聽力健康信念的測(cè)量工具。