王 彪，勞 群，郭翠萍，楊 昕

(1.杭州市兒童醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310000；2.鄭州兒童醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450000)

臂叢神經(jīng)是支配上肢運動及感覺功能的重要神經(jīng)叢，成人臂叢神經(jīng)損傷的病因以外傷、腫瘤為主，而嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷常見于分娩性損傷。分娩過程中暴力牽拉極易造成一側(cè)或雙側(cè)臂叢神經(jīng)的損傷，臨床上表現(xiàn)為不同程度的功能障礙，甚至癱瘓[1]。早期診斷、早期治療不僅能降低患兒的致殘率，對預(yù)后也有積極的作用。近年來MRI在成人臂叢神經(jīng)中的應(yīng)用報道相對較多，采用的技術(shù)多種多樣[2-6]。因嬰幼兒臂叢神經(jīng)細(xì)小，MRI較難顯示，關(guān)于嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷MRI成像方面的報道寥寥。本研究對21例嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷MRI圖像資料進(jìn)行回顧性分析，探討3D-STIR-SPACE序列在嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月—2019年12月于鄭州兒童醫(yī)院就診，臨床懷疑有臂叢神經(jīng)損傷的患兒。選取臨床資料齊全并行臂叢神經(jīng)MRI檢查的患兒21例。其中男18例，女3例；年齡5～183天，平均(54.38±39.08)天。本研究經(jīng)杭州市兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，檢查前患兒家屬知情同意。

1.2 掃描方法 患兒熟睡后行MRI檢查，不能熟睡配合檢查的患兒給予10%水合氯醛0.5～1 mL/kg口服鎮(zhèn)靜或灌腸鎮(zhèn)靜(總量≤10 mL/d)。采用Siemens Aera 1.5T磁共振掃描儀，8通道頭頸聯(lián)合線圈，將鎮(zhèn)靜后的患兒仰臥平置于線圈內(nèi)，正中矢狀位與床長軸平行，盡量使頸—胸椎體在同一水平線，雙手平置于患兒身體兩側(cè)，適當(dāng)墊高雙臂使之與肩水平高度盡量一致。掃描中心：C6椎體。掃描范圍：自上而下從C4椎體上緣至T2椎體下緣，前后方向從椎體前緣至椎體后緣，左右包括兩側(cè)至腋窩水平。

掃描序列及參數(shù)：(1)矢狀面T2WI, TR 3 500 ms, TE 98 ms,激勵次數(shù)2，矩陣256×384，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，層厚3 mm，間距10%；(2)矢狀位上定位軸位T2WI觀察節(jié)后神經(jīng)根，參數(shù)TR 5 380 ms，TE 91 ms，激勵次數(shù)2，矩陣320×256，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，層厚4 mm，層間距20%；(3)3D-STIR-SPACE冠狀面平掃，TR 3 000 ms，TE 287 ms，TI 160 ms，激勵次數(shù)2，層厚1 mm，矩陣320×320，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，(4)平掃結(jié)束從肘靜脈給予患兒人工靜脈注射造影劑GD-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，行增強(qiáng)掃描，參數(shù)同(3)。

1.3 圖像處理 掃描所得圖像發(fā)送至診斷后處理工作站，由2名高年資診斷醫(yī)師對3D-STIR-SPACE序列平掃及增強(qiáng)圖像進(jìn)行評價，在顯示臂叢神經(jīng)最優(yōu)層面對清晰顯示的臂叢神經(jīng)數(shù)量分別進(jìn)行統(tǒng)計，存在分歧時由雙方協(xié)商達(dá)成一致意見。臂叢神經(jīng)增強(qiáng)前后對比噪聲(CNR)由2名主管技師進(jìn)行計算和比較，計算公式：CNR=S神經(jīng)-SI軟組織。分別測量同一層面左右兩側(cè)臂叢神經(jīng)及鄰近的軟組織信號強(qiáng)度(SI表示信號強(qiáng)度)，感興趣區(qū)(ROI)2 mm×2 mm。由2位主管技師對臂叢神經(jīng)鄰近組織的抑制情況獨立進(jìn)行評價，評價分為優(yōu)、良、差3檔，當(dāng)存在分歧時由雙方協(xié)商達(dá)成一致意見。優(yōu)為小血管及淋巴等組織同周圍脂肪比較呈較低信號，干擾較少；良為血管及淋巴等組織同周圍脂肪比較呈等或稍高信號；差為小血管及淋巴等組織同周圍脂肪比較呈高信號；對于影響診斷的圖像序列進(jìn)行重新掃描。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患兒臂叢神經(jīng)3D-STIR-SPACE序列平掃，對210條C5-T1雙側(cè)神經(jīng)的檢出為162條，顯示率為77.14%(162/210)；增強(qiáng)后檢出187條，顯示率為89.05% (187/210)；增強(qiáng)前后的顯示率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.59，P<0.05)。增強(qiáng)前后的CNR分別為(24.02±3.32)和(49.04±3.37)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.30，P<0.05)。增強(qiáng)前后軟組織信號分別為(56.60±1.74)和(31.98±1.29)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.45，P<0.05)。增強(qiáng)前后背景抑制情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、封三圖3。

表1 臂叢神經(jīng)行3D-STIR-SPACE序列增強(qiáng)前后背景抑制情況(例)Table 1 Background suppression of brachial plexus before and after 3D-STIR-SPACE sequence enhancement (cases)

3 討論

臂叢神經(jīng)支配上肢活動及皮膚觸覺，位置較為表淺，嬰幼兒在分娩過程中極易受損。臂叢神經(jīng)解剖較為復(fù)雜，結(jié)構(gòu)上分為根、干、股、束、支，神經(jīng)根在相應(yīng)的椎間孔穿出，在進(jìn)入鎖骨上窩前分成了上、中、下3干，在鎖骨中部水平，每條神經(jīng)干又分別分出前、后股，上、中干前股合成外側(cè)束，下干前股成為內(nèi)側(cè)束，3干的后股合成了后束。神經(jīng)走形過程中與周圍血管、脂肪、肌肉關(guān)系復(fù)雜[7]。傳統(tǒng)檢查方法以肌電圖和CT脊髓造影為主。肌電圖是一種侵入檢查，對患兒傷害較大，且檢查結(jié)果與檢查過程中患兒配合度息息相關(guān)。另外，肌電圖無法顯示神經(jīng)及周圍組織的形態(tài)改變，亦無法評估節(jié)前神經(jīng)及脊髓的損傷程度[8]。CT脊髓造影雖然對椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)根損傷有良好的顯示，但有創(chuàng)性及較高的輻射劑量對于嬰幼兒不適用。MRI可以清晰、直觀、無創(chuàng)地診斷出嬰幼兒臂叢神經(jīng)的病變，已成為診斷嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷的主要檢查手段。

3D-STIR-SPACE序列實質(zhì)為增加脂肪抑制的可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波重T2序列[9]?？勺兊姆D(zhuǎn)角克服了T2的衰減效應(yīng)，避免了長回波鏈帶來的模糊效應(yīng)，提高了組織間的對比。較長的回波鏈、較短的回波間隔，能大大縮短圖像的采集時間，同時SAR值也能顯著減低。通過重T2效應(yīng)使神經(jīng)內(nèi)膜間隙內(nèi)的液體顯示為高信號，同時抑制神經(jīng)束周圍、神經(jīng)內(nèi)的脂肪和神經(jīng)周圍的小血管及淋巴管等背景信號，從而突出周圍神經(jīng)使其呈現(xiàn)高或稍高信號。因具有成像速度快、圖像分辨率高、各向同性等優(yōu)點，3D-STIR-SPACE序列對微小結(jié)構(gòu)顯示能力較強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，3D-STIR-SPACE序列增強(qiáng)后對C5-T1雙側(cè)神經(jīng)的顯示率明顯高于3D-STIR-SPACE序列平掃，可能由于嬰幼兒體型小，解剖結(jié)構(gòu)細(xì)小、緊湊，在神經(jīng)走行區(qū)域內(nèi)存在大量血流緩慢的小靜脈、淋巴等微小結(jié)構(gòu)。在脂肪抑制后，這些結(jié)構(gòu)在3D-STIR-SPACE序列平掃中仍顯示為與神經(jīng)信號相似的伴行的高信號，因而對神經(jīng)本身的顯示和觀察造成了背景干擾，而神經(jīng)結(jié)構(gòu)的顯示直接影響治療方案的選擇和手術(shù)入路。

另外，本研究結(jié)果顯示，3D-STIR-SPACE序列增強(qiáng)前后的CNR、軟組織信號、背景抑制情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。賈佑華等[10]研究結(jié)果顯示，在注射Gd-DTPA 后3D-STIR-SPACE序列增強(qiáng)掃描，圖像的信噪比明顯提高(圖1)。背景組織中血流緩慢的小靜脈、淋巴等結(jié)構(gòu)在吸收了一定量的對比劑后，T1弛豫時間縮短，TIWI上含對比劑的組織信號增高，同時反轉(zhuǎn)脈沖序列抑制脂肪組織和吸收對比劑后的短T1組織，而神經(jīng)組織吸收對比劑較少，信號降低程度有限，因而突出了臂叢神經(jīng)的顯示。3D-STIR-SPACE增強(qiáng)掃描可以獲得具有高分辨率各向同性的數(shù)據(jù)，不僅可以改善部分容積效應(yīng)，還可以應(yīng)用VR、MIP等后處理方式，使臂叢神經(jīng)病變部位、神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系顯示得更為直觀、立體。

綜上所述，3D-STIR-SPACE序列在嬰幼兒臂叢神經(jīng)的檢查中有良好的應(yīng)用，可為臨床早期發(fā)現(xiàn)和診斷嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷提供重要的影像學(xué)依據(jù)，尤其在增強(qiáng)后較平掃可獲得更好的臂叢神經(jīng)圖像質(zhì)量。后續(xù)對3D-STIR-SPACE序列對臂叢神經(jīng)不同損傷程度、類型和不同時間損傷后的顯示能力還需進(jìn)一步研究。