彭玉葉

摘要：近年來不少研究表明，癌癥同步放療可以提高療效，但同時也可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨髓抑制，甚至危及生命。本文報告了1例右腎癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移患者放療致IV度骨髓抑制的護(hù)理，對早起放療引起度骨髓抑制的原因進(jìn)行分析討論，并制定完整的診療計劃，實施針對性治療與護(hù)理干預(yù)措施，具體做好患者骨髓抑制護(hù)理、潛在并發(fā)癥的預(yù)防、焦慮護(hù)理等護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者安全度過骨髓抑制期。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員與患者的共同努力，患者安全度過度骨髓抑制期、患者生命體征平穩(wěn)，順利完成放療并出院。

關(guān)鍵詞：右腎癌;放療;骨髓抑制;護(hù)理

腎癌是發(fā)生在泌尿生殖系統(tǒng)中的腫瘤，其發(fā)病率僅次于膀胱癌，放療是治療腎癌的重要手段。但是放療在抑制與殺傷腎癌細(xì)胞的同時，也會給患者帶來一系列的并發(fā)癥，其中骨髓抑制是發(fā)生率最高的一種[1]。骨髓抑制是指骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降，主要表現(xiàn)為各類血細(xì)胞數(shù)值的下降，進(jìn)而患者可能出現(xiàn)感染、食欲下降、肢體酸軟、低熱、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的治療進(jìn)展與生活質(zhì)量，甚至?xí)＜盎颊叩纳踩玔2]。因此，加強放療患者骨髓抑制期間的護(hù)理顯得至關(guān)重要，護(hù)理人員不僅要注意觀察此間患者的病情變化，還要做好患者心理疏導(dǎo)工作。我科于2017年11月17日收治1例右腎癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，在放療早期出現(xiàn)了IV度骨髓抑制不良反應(yīng)，通過采取對應(yīng)的治療與護(hù)理措施后，患者最終安全度過骨髓抑制期，生命體征平穩(wěn)，順利完成放療療程予以出院，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1.病例介紹

患者，男，64歲，因為“右腎癌術(shù)后5年余，背痛1月余”來我科住院治療。該患者5年前因右腎占位進(jìn)行根治性切除術(shù)治療，并在術(shù)后口服索坦靶向藥物治療。入院時患者生命體征平穩(wěn)精神狀態(tài)良好、活動自如、神志清醒。診療計劃：行放射治療，本院采用6MV-X直線加速器外照射，常規(guī)分割方式，DT：每次1.8到2Gy，每天1次，每星期5次，總劑量DT為40-70Gy;放療過程輔助治療：治療溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤（唑來磷酸）、抗腫瘤（扶正、康艾針、欖香烯針）;隨訪血象。從住院到2017年11月24日，患者已經(jīng)進(jìn)行了5次放療，但患者一般情況欠佳，伴有腰背部疼痛、渾身肌肉酸痛，考慮使用唑來磷酸針治療副作用。2017年11月25日起，患者開始出現(xiàn)骨髓抑制，并達(dá)到了IV度分度標(biāo)準(zhǔn)[3]，具體詳見表1。遵醫(yī)囑給予暫停放療和口服索坦藥物及避免影像學(xué)檢查，并進(jìn)行積極骨髓抑制治療，加強骨髓抑制的護(hù)理，通過分析引起IV度骨髓抑制的原因，采取對應(yīng)的治療和護(hù)理措施，最終患者安全度過骨髓抑制期，生命體征平穩(wěn)，順利完成放療療程予以出院。

2.IV度骨髓抑制原因分析

2.1放療影響

本院采用6MV-X直線加速器外照射，常規(guī)分割方式，DT：每次1.8到2Gy，每天1次，每星期5次，總劑量DT為40-70Gy。放療作為治療腎癌的重要方法之一，得到了較為廣泛的臨床運用。但是大多數(shù)患者在接受放療的過程中，在DT達(dá)到10到20Gy的范圍時可能會出現(xiàn)急性骨髓抑制現(xiàn)象[4]。該患者從住院到11月25日出現(xiàn)度IV骨髓抑制不良反應(yīng)時已經(jīng)接受了5次化療，DT計量已經(jīng)達(dá)到10Gy，放療時所產(chǎn)生的放射性射線，會對體內(nèi)的正常細(xì)胞有一定的影響，由于骨髓是人身體的主要造血組織，所以在放療期間患者幾乎都會產(chǎn)生不同程度的骨髓抑制。

2.2口服索坦藥物影響

從患者的基本資料可以看出，患者在5年前接受根除性切除術(shù)治療后，并在術(shù)后口服索坦藥物進(jìn)行治療，劑量為50mg/qd口服，六周一療程。索坦藥物，即蘋果酸舒尼替尼膠囊，其可以有效抑制參與腫瘤生長、腫瘤轉(zhuǎn)移過程的某些受體酪氨酸激酶，從而起到抑制腫瘤細(xì)胞增值的作用，是治療晚期腎癌的首選藥物，在臨床上得到了較為廣泛的應(yīng)用。但是口服索坦藥物治療晚期腎癌也具有一定的毒副反應(yīng)。施國海、葉定偉等（2009）的研究結(jié)果表明，18例晚期腎癌患者口服索坦治療，其主要毒副作用就是手足綜合征與骨髓抑制[5]。

2.3頻繁影像學(xué)影響

影像學(xué)檢查是診斷腎癌的重要方法，該患者在2017年10月中旬到2017年11月24日短短一個月時間內(nèi)多次接受了影像學(xué)檢查，包括CT胸部掃描、CT體部平掃、CT腹部平掃、盆腔CT CT模擬定位、ECT檢查等。李紅亮（2011）認(rèn)為之所以過多的影像學(xué)檢查會引發(fā)骨髓抑制是因為放射源輻射會誘導(dǎo)患者的造血干細(xì)胞衰老、凋亡或者分化[6] 。這些放射檢查導(dǎo)致患者在短期內(nèi)過多的受到放射源的影響，成為引發(fā)患者骨髓抑制不可忽略的影響因素。再加上放療影響和索坦藥物的影響，在綜合因素作用下出現(xiàn)了度骨髓抑制不良反應(yīng)。

3.IV度骨髓抑制護(hù)理措施及效果

3.1骨髓抑制護(hù)理

3.1.1藥物治療

針對患者血小板、白細(xì)胞數(shù)目下降到度骨髓抑制分度標(biāo)準(zhǔn)的血象異常癥狀，對患者開展重組人白介素II（I）與重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液和輸入濃縮血小板對癥治療

升血小板治療

（1）藥物：該患者在11月25日血小板下降至23×109/L，遵醫(yī)囑給予患者重組人白介素1.5mg皮下注射每日一次，并觀察用藥后的不良反應(yīng)（乏力、水腫、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、頭暈頭痛、結(jié)膜充血等），該患者并無出現(xiàn)此藥不良反應(yīng)，同時也要監(jiān)測血小板數(shù)值的變化，并在血小板升到100×109/L停藥。

（2）輸血：大量的臨床研究成果表明，血小板輸注已經(jīng)成為放療期間預(yù)防與治療血小板減少患者出血的有效方法。我們科內(nèi)給該患者申請濃縮血小板，輸注前監(jiān)測患者體溫正常，患者知曉自己血型等情況。護(hù)士領(lǐng)取血小板雙人核對無誤后，要即刻輸用，輸用過程中要注意觀察患者的情況，有無不良反應(yīng)等，期間護(hù)士不能離開患者，隨時觀察病情變化，并及時報告醫(yī)生，護(hù)士要做好輸血過程監(jiān)測，勤查房。該患者11月30日接受2單位濃縮血小板輸注，并在輸注后查血小板數(shù)值為49×109/L，血小板數(shù)值有所好轉(zhuǎn)，并于12月08日血小板升至104×109/L正常范圍。

升白細(xì)胞治療

該患者11月28日白細(xì)胞數(shù)值1.0×109/L，對該患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，每日兩次病房紫外線兩次消毒，并同時給予患者重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液100ug皮下注射每日一次，并在白細(xì)胞升到10×109/L停藥，使用此藥過程中要每周監(jiān)測血象2次，觀察白細(xì)胞數(shù)值的變化等。該患者未出現(xiàn)用藥后的不良反應(yīng)，11月30日查白細(xì)胞數(shù)值為2.13×109/L，白細(xì)胞數(shù)值有所好轉(zhuǎn)。并于12月08日白細(xì)胞升至4.16×109/L正常范圍。

經(jīng)上述治療后，患者血象情況好轉(zhuǎn)，取得了相應(yīng)的療效。

3.1.2潛在并發(fā)癥預(yù)防

感染：骨髓抑制期間，由于白細(xì)胞的減少，容易引發(fā)感染與發(fā)熱癥狀，因此，針對患者已經(jīng)出現(xiàn)度骨髓抑制癥狀，要做好患者的抗感染護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行檢查與治療的過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，時刻關(guān)注患者白細(xì)胞的變化情況，并提醒患者注意個人衛(wèi)生，并采取保護(hù)性隔離，對患者和家屬做好解釋工作，病房每日兩次紫外線消毒。減少陪護(hù)，不去公共場合，防止交叉感染，注意保暖，防受涼。

出血：骨髓抑制期間血小板的減少也容易引發(fā)出血癥狀。針對該患者，除藥物治療外，護(hù)理人員也要做好患者宣教工作，同時嚴(yán)密觀察患者是否有出血癥狀，并提醒患者使用軟毛牙刷刷牙、不用牙簽剔牙、電動剃須刀剃胡須。保持鼻黏膜濕潤，不能用力擦鼻涕，活動時要注意擠壓和外傷，不要劇烈活動，避免劇烈咳嗽，各種穿刺后的部位按壓時間10-20分鐘，觀察大小便顏色，保持大便通暢，禁止用力排便，選擇寬松柔軟衣物，不能用手抓撓皮膚，注意個人衛(wèi)生，勤洗手勤剪指甲，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并告知患者不能食用辛辣刺激、堅硬帶刺的食物，多食用利于升血的食品。有異常要及時聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，整個治療期間，患者未出現(xiàn)出血癥狀。

3.1.3健康指導(dǎo)

飲食方面：本院護(hù)理人員鼓勵患者多進(jìn)食高維生素、高熱量、高蛋白的食物補充營養(yǎng)，多進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)等易消化的食物。同時在骨髓抑制期，教導(dǎo)患者避免食用生冷辛辣等刺激性食物。再次，在白細(xì)胞減少期間，護(hù)理人員也提醒患者注意衛(wèi)生，盡量服用熟食，餐前餐后洗手、沸水消毒餐具，避免出現(xiàn)感染等不良反應(yīng)。最后，在放療期間護(hù)理人員也建議患者多飲用可以減輕放射損傷的綠茶，以減輕放療身體反應(yīng)。

3.2疼痛護(hù)理

75%-95%的晚期腎癌患者都要忍受劇烈的疼痛[7]。本案例的患者在化療前就在承受著腰酸背痛、右髂后疼痛、肌肉酸痛等不良癥狀，特別是在度骨髓抑制期間，患者的疼痛感更劇。因此，加強患者的疼痛護(hù)理也至關(guān)重要，首先，本院護(hù)理人員對患者進(jìn)行了全身肌肉放松護(hù)理，以雙手為例，具體護(hù)理過程是要求患者雙手握拳、吸氣保持緊張5秒，然后緩慢吐氣、松拳保持放松15秒，然后依次是頭部、頸部等，每天進(jìn)行全身肌肉放松護(hù)理3次;在病房播放舒緩的音樂，幫助患者分散注意力;再次，對患者使用三階梯止痛法，有規(guī)律的對患者進(jìn)行止痛藥護(hù)理，并建立疼痛評估表，時刻監(jiān)測疼痛變化，該患者常規(guī)口服止疼藥為泰勒寧一片口服每日兩次，疼痛評分為5分，用藥后六十分鐘后評估疼痛評分為2分，并觀察患者給藥后的不良反應(yīng)，至患者出院未出現(xiàn)中強度疼痛。

3.3焦慮護(hù)理

心理護(hù)理：本院護(hù)理人員每天將一些有趣的新聞與故事分享給患者，并教導(dǎo)家屬多和患者回憶以前愉快的事情，多和患者進(jìn)行散心與情感交流，讓患者保持快樂的心境，有效改善了患者的心態(tài)與情緒。加強疾病相關(guān)知識教育：該患者在放療早期出現(xiàn)的IV度骨髓抑制，一部分是因為對疾病的認(rèn)知程度不夠，從而產(chǎn)生焦慮的心理，產(chǎn)生消極的心態(tài)，影響治療的進(jìn)程，這個時候我們護(hù)士要做好熱情幫助病人，經(jīng)常開導(dǎo)患者，給患者講解疾病相關(guān)的知識，知道骨髓抑制的知識，配合治療是可以恢復(fù)正常，度過骨髓抑制期。

4討論

放療是治療腎癌的有效方式，但是也容易引發(fā)骨髓抑制，不僅嚴(yán)重影響患者的放療治療效果，也嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。當(dāng)患者放療出現(xiàn)度骨髓抑制，必須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，針對性的實施治療與護(hù)理措施，還要做好患者的思想工作，避免患者產(chǎn)生消極情緒，加強骨髓抑制的護(hù)理，重視放療早期會出現(xiàn)的骨髓抑制的現(xiàn)象[8]，嚴(yán)密觀察病情變化，因此加強防護(hù)，及時給骨髓抑制患者切實可行的護(hù)理措施非常重要[9]。其次導(dǎo)致度骨髓抑制發(fā)生的原因主要是影像學(xué)檢查過多及放射源影響、口服索坦藥物影響等，本文通過對患者實施骨髓抑制護(hù)理、潛在并發(fā)癥的預(yù)防、焦慮護(hù)理等護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者安全度過骨髓抑制期，生命體征平穩(wěn)，順利完成放療療程予以出院。總之，對右腎癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移患者放療致IV度骨髓抑制實施護(hù)理干預(yù)值得在臨床上加以推廣與應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]張亮，陳立軍，趙立，王亞林，李建濤，唐飛，黃晨，曲楠，麥海星，李學(xué)超.生血寶合劑治療蘋果酸舒尼替尼骨髓抑制的療效觀察[J].軍事醫(yī)學(xué)，2013，37（04）：299-300 310.

[2]王偉，喬亞敏，朱玉楠.索坦治療14例晚期腎透明細(xì)胞癌的療效和安全性臨床觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2016，29（03）：222-225.

[3]陳榮，張麗娟，張麗萍，徐峰，劉琳妃.1例乳腺癌化療后四度骨髓抑制患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2017（06）：149-152.

[4]范奎，代良敏，伍振峰，楊桂燕，楊明.放化療所致骨髓抑制的研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（01）：210-214.

[5]施國海，葉定偉，姚旭東，張世林等.索坦治療晚期腎癌的毒副反應(yīng)及防治措施[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2013（06）：21-22.

[6]李紅亮.輻射導(dǎo)致長期骨髓抑制的機制及MnTE骨髓輻射保護(hù)作用的試驗觀察[J].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士學(xué)位論文，2011：101.

[7]殷平.疼痛護(hù)理在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放療止痛中的應(yīng)用[J].中外女性健康研究，2018（01）：140 142.

[8]汪變紅，張明智，付曉瑞，柳喜洋，張蕾.化放療骨髓抑制機制及防治研究進(jìn)展[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013，26（02）：162-165.

[9]何志蓮，劉申香，王正霞，陳英梅.腫瘤化療后度骨髓抑制患者的臨床護(hù)理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（24）：183-184.