李勇 高源 史博洋

摘要：擴(kuò)張型心肌病是一種以左心室或雙心室腔增大，心肌收縮功能下降為特征的慢性心肌疾病。擴(kuò)張型心肌病的治療目前仍以改善心室重構(gòu)的藥物治療為主。非藥物的干預(yù)措施有運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，預(yù)防心源性猝死和治療心律失常的輔助裝置及手術(shù)治療等。其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能在不加重患者原有心肌病變的前提下，同時(shí)改善他們的生理和社會(huì)心理狀況。我們將從運(yùn)動(dòng)處方和療效評(píng)估體系這兩個(gè)方面，綜述如何建立完善的擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，為相關(guān)的臨床研究和臨床康復(fù)工作提供幫助。

關(guān)鍵詞：心肌病，擴(kuò)張型;運(yùn)動(dòng)療法;康復(fù)

1.擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方的制定

保障患者的安全是運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的前提，所以設(shè)計(jì)完善的安全保障措施是制定擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方的第一步。在保障了安全的前提下，根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化地制定運(yùn)動(dòng)處方，是運(yùn)動(dòng)康復(fù)發(fā)揮療效的關(guān)鍵。此外，對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者而言，我們還應(yīng)特別注意根據(jù)他們的用藥特點(diǎn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整。同時(shí)做好以上步驟，我們才能得到理想的擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方[1]。

1.1擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方中的安全保障措施

早期的一些運(yùn)動(dòng)處方僅僅通過(guò)要求患者在醫(yī)務(wù)人員陪同下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)來(lái)規(guī)避運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中報(bào)告自身出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、跛行等癥狀時(shí)，醫(yī)務(wù)人員即協(xié)助患者停止運(yùn)動(dòng)康復(fù)，防范意外發(fā)生。這種方式一定程度上保障了患者的安全，但無(wú)疑存在弊端。例如有些患者為了達(dá)到最佳康復(fù)效果，會(huì)刻意突破自己身體承受能力的極限進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。此時(shí)陪同的醫(yī)務(wù)人員可能難以通過(guò)簡(jiǎn)單的觀察做到適時(shí)的制止。長(zhǎng)期超負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)不僅無(wú)法改善擴(kuò)張型心肌病患者的預(yù)后，還會(huì)加重患者的心肌損傷。擴(kuò)張型心肌病容易繼發(fā)心率失常，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中惡性的心律失常如果不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極易導(dǎo)致患者的死亡。當(dāng)患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)有意義的ST段改變，血壓的異常反應(yīng)等情況時(shí)，無(wú)論患者當(dāng)時(shí)有無(wú)主觀癥狀，陪同的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，繼續(xù)觀察患者情況，避免患者出現(xiàn)意外。除了在患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中加強(qiáng)安全保障措施，制定適合患者的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方是保障患者運(yùn)動(dòng)安全的另一個(gè)重要方面，并且也是決定患者是否能從運(yùn)動(dòng)康復(fù)中獲益的關(guān)鍵。

1.2擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方的特殊性

擴(kuò)張型心肌病患者的特殊性主要在于其用藥情況。β受體阻滯劑作為治療心臟擴(kuò)大的基礎(chǔ)用藥，被廣泛用于擴(kuò)張型心肌病患者群體中。這一用藥顯然會(huì)對(duì)患者的心率等指標(biāo)造成影響，從而對(duì)我們利用公式計(jì)算的方法確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度形成干擾。對(duì)于這些患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)自覺(jué)量表被認(rèn)為是最為合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定方法。這一量表的范圍是6—20，其中12—13是中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，14—17是高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。由于藥物治療是擴(kuò)張型心肌病患者治療的基石，除了β受體阻滯劑，擴(kuò)張型心肌病患者還可能同時(shí)使用其他藥物。目前還沒(méi)有相關(guān)研究證明我們是否應(yīng)該根據(jù)這些藥物的使用調(diào)整擴(kuò)張型心肌病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，這或許是未來(lái)擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究的方向之一[2]。

2.運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效的評(píng)估

2.1患者的主觀感受

患者的主觀感受是運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效評(píng)估的重要方面?？陬^詢問(wèn)患者的癥狀改善情況是最簡(jiǎn)單直接的了解患者主觀感受的方式，但是患者的回答往往十分主觀，導(dǎo)致臨床醫(yī)師和研究人員難以對(duì)結(jié)果進(jìn)行記錄和比較。因此，有康復(fù)學(xué)家采用心功能分級(jí)的方式來(lái)評(píng)估擴(kuò)張型心肌病患者康復(fù)治療后的主觀感受。但是僅僅采用心功能分級(jí)的方式記錄患者主觀感受仍然存在很多弊端，例如無(wú)法反映一些較為細(xì)微的癥狀改善、評(píng)級(jí)難以做到準(zhǔn)確客觀等等。

2.2心臟功能和結(jié)構(gòu)的評(píng)估

Moneghetti等研究觀察到擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的患者心臟彩色超聲指標(biāo)與患者的運(yùn)動(dòng)能力相關(guān)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)能力改變可以影響心臟彩色超聲指標(biāo)。而Schrub等研究則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)并不意味著患者心臟彩色超聲指標(biāo)的改善。有一批學(xué)者經(jīng)過(guò)比較分析后提出，出現(xiàn)這種結(jié)論不一致的情況可能是因?yàn)椴煌芯恐g采用的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案不同。單純的有氧運(yùn)動(dòng)可能比有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練相結(jié)合的模式能更好地改善左心室射血分?jǐn)?shù)、收縮末期容積和舒張末期容積等指標(biāo)。目前為止，這種說(shuō)法還僅僅是一種較為合理的猜測(cè)，確切的原因還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)[3]。

2.3其他療效評(píng)估指標(biāo)

在擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的研究領(lǐng)域，檢測(cè)指標(biāo)實(shí)際上還遠(yuǎn)不止于我們上面提到的這些。Byrkjeland等發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者在接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后血漿中的炎性指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞間黏附分子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和腫瘤壞死因子α等都會(huì)出現(xiàn)明顯的下降，且運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的這種抗炎效果在缺血性心肌病引發(fā)心力衰竭的患者群體中并不存在。Lwgallois則利用正電子發(fā)射斷層顯像技術(shù)檢測(cè)了擴(kuò)張型心肌病患者接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療前后冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能情況，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)可能有利于擴(kuò)張型心肌病患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能的改善。這一系列的研究結(jié)果提示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在擴(kuò)張型心肌病患者群體中可能還有許多我們尚未發(fā)現(xiàn)的益處。更多相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)還有待更深入的研究，為臨床上擴(kuò)張型心肌病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)估提供幫助[4]。

3. 結(jié)語(yǔ)

盡管擴(kuò)張型心肌病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療已經(jīng)被眾多相關(guān)研究證實(shí)有效，但是只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案同時(shí)具備了合理的運(yùn)動(dòng)處方和療效評(píng)估體系才能發(fā)揮它最大的作用。制定理想的擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方可以按照三個(gè)步驟進(jìn)行。首先，設(shè)計(jì)完善的安全保障措施。然后使運(yùn)動(dòng)處方符合個(gè)體化要求。最后，根據(jù)擴(kuò)張型心肌病患者的用藥等具體情況，對(duì)運(yùn)動(dòng)處方做出針對(duì)性的調(diào)整。

參考文獻(xiàn)

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[2]趙文娟.運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合藥物治療擴(kuò)張型心肌病心衰患者的臨床療效[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2020，29（04）：370-371.

[3]馬妮娜，李子杰，柴小奇，任琳子.心臟康復(fù)聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)缺血性心肌病的臨床療效[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（05）：580-583.

[4]郝麗曼.心臟康復(fù)結(jié)合體外反搏治療擴(kuò)張型心肌病的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2019，17（06）：109-110.