漆國棟，文化，漆偉，江瓊，張雪，李姝君

(1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016)

肱骨干骨折指從肱骨外科頸以下1～2 cm至肱骨髁上2～3 cm之間的骨折，臨床上較為常見，約占全身長骨骨折的3%，占肱骨骨折的15%～20%[1-2]。肱骨干骨折的治療方法分為手術(shù)與非手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療曾是肱骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，相較于手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，多數(shù)醫(yī)生和患者更樂于選擇無創(chuàng)且方便操作的非手術(shù)治療來達(dá)到恢復(fù)上肢功能的目的[3-4]。然而，隨著對(duì)該病損傷機(jī)制的深入了解以及以創(chuàng)傷小且方便患者術(shù)后康復(fù)的微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)為代表的新技術(shù)引入，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于肱骨干骨折應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[5-6]。對(duì)于肱骨干骨折，無論采用手術(shù)還是非手術(shù)治療均能取得確切的療效，但何種治療方案的療效更佳目前尚無定論，而且缺乏2種治療方案安全性比較的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為了對(duì)比手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折的安全性，我們對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)。②研究對(duì)象為經(jīng)X線、CT等檢查確診為非病理性肱骨干骨折患者，其性別、年齡、骨折AO分型等不限制。③手術(shù)組采用鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等治療，手術(shù)方式不限；非手術(shù)組采用功能支具固定、夾板固定、石膏固定等治療，治療方式不限。④結(jié)局指標(biāo)包括骨折不愈合率、骨折延遲愈合率、骨折畸形愈合率、醫(yī)源性神經(jīng)損傷率、感染率和皮膚不良反應(yīng)率。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、會(huì)議論文；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無法獲取全文的文獻(xiàn)；④統(tǒng)計(jì)分析所需信息無法整合、獲取的文獻(xiàn)；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普網(wǎng)2011年1月至2021年1月收錄的所有相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，其中英文檢索詞為humeral shaft fracture、surgical、operative、conservative、non surgical、non operative、controlled trial；中文檢索詞為肱骨干骨折、手術(shù)、非手術(shù)、保守、對(duì)照試驗(yàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取由2名研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一的文獻(xiàn)信息提取表獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，如遇分歧則由第3名研究者協(xié)助決定。從文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)主要包括第1作者、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量、AO分型、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用ROBINS-I偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[7]對(duì)納入的回顧性隊(duì)列研究文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[8]對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析；先對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，I2<50%表明各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2≥50%表明各項(xiàng)研究之間不具有同質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量，95%CI的上下限均>0或均<0為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果共檢索出658篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9篇[9-17]文獻(xiàn)(圖1)，共涉及1513例肱骨干骨折患者，其中889例接受手術(shù)治療、624例接受非手術(shù)治療。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1、表2、表3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的ROBINS-I文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 納入文獻(xiàn)的Cochrane文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1骨折不愈合率 共6篇文獻(xiàn)[9，12-15，17]對(duì)2組患者治療后的骨折不愈合率進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性(I2=28%，P=0.230)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)組骨折不愈合率低于非手術(shù)組[OR=0.32，95%CI(0.19，0.54)]，見圖2。

圖2 骨折不愈合率Meta分析森林圖

2.2.2骨折延遲愈合率 共4篇文獻(xiàn)[10-12，15]對(duì)2組患者治療后的骨折延遲愈合率進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性(I2=44%，P=0.150)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)組骨折延遲愈合率高于非手術(shù)組[OR=1.64，95%CI(0.94，2.86)]，見圖3。

2.2.3骨折畸形愈合率 共4篇文獻(xiàn)[10，12，14，16]對(duì)2組患者治療后的骨折畸形愈合率進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性(I2=0%，PI=0.470)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)組骨折畸形愈合率低于非手術(shù)組[OR=0.06，95%CI(0.01，0.23)]，見圖4。

圖4 骨折畸形愈合率Meta分析森林圖

反應(yīng)率。

2.2.4醫(yī)源性神經(jīng)損傷率 共7篇文獻(xiàn)[9，11-14，16-17]對(duì)2組患者治療后的醫(yī)源性神經(jīng)損傷率進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性(I2=0%，P=0.940)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)組醫(yī)源性神經(jīng)損傷率高于非手術(shù)組[OR=4.75，95%CI(1.55，14.57)]，見圖5。

圖5 醫(yī)源性神經(jīng)損傷率Meta分析森林圖

2.2.5手術(shù)部位感染率 共5篇文獻(xiàn)[9-10，13-14，16]對(duì)2組患者治療后的手術(shù)部位感染率進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性(I2=0%，P=0.930)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)組手術(shù)部位感染率高于非手術(shù)組[OR=3.63，95%CI(0.93，14.17)]，見圖6。

2.2.6皮膚不良反應(yīng)率 共3篇[10，12，14]對(duì)2組患者治療后的皮膚不良反應(yīng)率進(jìn)行了比較。各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性(I2=0%，P=0.950)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)組皮膚不良反應(yīng)率低于非手術(shù)組[OR=0.09，95%CI(0.02，0.49)]，見圖7。

圖7 皮膚不良反應(yīng)率Meta分析森林圖

3 討 論

目前，有關(guān)肱骨干骨折的最佳治療方案臨床上尚無定論。但最新研究表明，非手術(shù)治療仍可以作為肱骨干骨折的首選治療方案，但當(dāng)肱骨干骨折成角移位時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療；同時(shí)該研究也表明采用鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療此類骨折均可取得滿意的臨床療效[18]。有學(xué)者認(rèn)為，肱骨干骨折之所以沒有黃金治療標(biāo)準(zhǔn)，其原因可能與骨折分型及患者需求不同有關(guān)，其中骨折分型對(duì)治療方案的選擇具有重要的影響[19]。肱骨干骨折可參照AO長骨干骨折分型方法，根據(jù)骨折的形態(tài)將骨折分為A型、B型、C型。非手術(shù)治療的常見適應(yīng)證為A型和B型，通常采用手法治療后即可達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[20]。手術(shù)治療理論上適應(yīng)于各型肱骨干骨折，且A型至C型手術(shù)難度逐漸加大。從本研究納入的文獻(xiàn)基本特征來看，研究者仍致力于探討在同一骨折分型時(shí)2種治療方案的差異，但是2種治療方案在同一分型下均能取得良好的臨床療效。因此，研究者逐漸將視角轉(zhuǎn)換到比較2種治療方案的安全性上，這或許能為治療方案的選擇提供些依據(jù)。

骨折不愈合、延遲愈合和畸形愈合是肱骨干骨折最常見的并發(fā)癥，但無論哪種骨折不良愈合情況都會(huì)嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)[21]。因此，本研究著重關(guān)注了手術(shù)與非手術(shù)2種治療方案所引起的骨折不良愈合情況。本研究結(jié)果顯示，非手術(shù)組骨折不愈合率與畸形愈合率均高于手術(shù)組，這可能與非手術(shù)治療無法達(dá)到解剖復(fù)位或固定不牢固有關(guān)。但是，手術(shù)組骨折延遲愈合率卻高于非手術(shù)組，這可能與手術(shù)的有創(chuàng)操作會(huì)影響骨折斷端的血供有關(guān)。此外，肱骨干骨折治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)源性神經(jīng)損傷也是目前研究的熱點(diǎn)[22]。本研究結(jié)果顯示，非手術(shù)組未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷情況，而手術(shù)組出現(xiàn)了24例醫(yī)源性神經(jīng)損傷患者，這些損傷可能是由術(shù)中操作不良或術(shù)后內(nèi)固定物卡壓所致。除了上述并發(fā)癥外，本研究還關(guān)注了手術(shù)治療容易出現(xiàn)的感染情況[23]和非手術(shù)治療容易出現(xiàn)的局部皮膚不良反應(yīng)情況[24]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組14例出現(xiàn)了手術(shù)部位感染，而非手術(shù)組未有感染情況，說明手術(shù)治療存在較高的手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)；非手術(shù)組皮膚不良反應(yīng)率高于手術(shù)組，說明非手術(shù)治療更容易導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)過敏性皮炎、壓瘡等。結(jié)合臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為無論是選擇手術(shù)還是非手術(shù)方案都存在一些困難與挑戰(zhàn)。近年來，由于許多新的術(shù)式和內(nèi)固定物被應(yīng)用于臨床，肱骨干骨折手術(shù)治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生率也大幅度降低。為了減少非手術(shù)治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，目前國外研究者著重于開發(fā)新型的功能性支具[25-26]，而國內(nèi)研究者則集中于發(fā)展中醫(yī)骨傷特色，倡導(dǎo)中醫(yī)正骨手法結(jié)合小夾板固定的理念[27-28]。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，相較于非手術(shù)治療，手術(shù)治療肱骨干骨折的骨折不愈合率、畸形愈合率和皮膚不良反應(yīng)率均較低，而骨折延遲愈合率、醫(yī)源性神經(jīng)損傷率和手術(shù)部位感染率均較高。但由于本研究納入的文獻(xiàn)多為回顧性隊(duì)列研究，風(fēng)險(xiǎn)偏倚較高，仍需多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。