吳繁，莊汝杰

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

1 后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的解剖學(xué)因素

2 后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)生機(jī)制

表1 后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)生機(jī)制

2.1 骨性撞擊骨性撞擊常見于脛骨后緣過度向下傾斜、跟骨后突過長，也可見于急性損傷導(dǎo)致的距骨后突骨折、距后三角骨骨折、距后三角骨與距骨之間的纖維軟骨斷裂等[3]。過度跖屈踝關(guān)節(jié)時(shí)，距骨在相對外旋的脛骨下方向內(nèi)旋轉(zhuǎn)[13]，可使距后三角骨在跟骨和脛骨之間受到擠壓，類似“夾核桃效應(yīng)”[14]。急性或習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷，均會(huì)造成距后三角骨病變。文獻(xiàn)報(bào)道，在習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷患者中距后三角骨病變者占20.4%[15]。踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷可造成距后三角骨的機(jī)械負(fù)荷異常或周圍韌帶損傷，如過度跖屈踝關(guān)節(jié)可增加距腓后韌帶的張力，容易造成距骨后突骨折。

3 后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷

3.3 影像學(xué)檢查

3.3.1X線檢查 X線檢查具有操作簡單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的首選影像學(xué)檢查方法。踝關(guān)節(jié)跖屈側(cè)位X線片可顯示距后三角骨撞擊，但這可能是無癥狀的解剖變異，應(yīng)結(jié)合踝關(guān)節(jié)后部疼痛癥狀進(jìn)一步明確診斷。

3.3.2CT檢查 CT檢查可以顯示距后三角骨與脛骨、距骨、跟骨的空間關(guān)系，對骨性撞擊具有較高的敏感性[20]。CT三維重建可以顯示骨質(zhì)改變情況，有利于發(fā)現(xiàn)距骨后突過長、距后三角骨骨折和骨囊性病變，對手術(shù)入路的選擇有重要指導(dǎo)價(jià)值。

3.3.3MRI檢查 X線檢查如果未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)明顯異常或懷疑軟組織異常時(shí)，應(yīng)通過MRI檢查明確診斷[21]。MRI檢查可明確后踝發(fā)生解剖變異的骨性結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)形態(tài)及骨髓水腫情況，還可明確踝部韌帶等軟組織損傷、滑囊積液、滑膜炎等，能夠?yàn)楹篚钻P(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷提供充分依據(jù)[22-23]。Bureau等[24]研究發(fā)現(xiàn)，骨髓水腫發(fā)生在距骨后突的外側(cè)突時(shí)，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)反復(fù)骨性撞擊造成的局部骨小梁微骨折(無骨皮質(zhì)破壞表現(xiàn))。

4 后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的治療

后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，主要病機(jī)為氣滯血瘀、脈絡(luò)阻滯，治法為活血消腫、通絡(luò)止痛。艾亮等[30]采用中藥外敷治療踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊患者70例，總有效率為95.6%。朱洪等[31]研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后采用“壯藥包”燙熨治療，可以迅速減輕局部腫脹、疼痛，有利于縮短患者的康復(fù)時(shí)間。

4.2 手術(shù)治療

5 小 結(jié)

后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征與患者長期或反復(fù)進(jìn)行跖屈踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)有關(guān)，應(yīng)將患者的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合進(jìn)行綜合診斷。臨床應(yīng)根據(jù)后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的病情選擇不同的療法：早期可采用非手術(shù)方法治療，緩解疼痛等臨床癥狀；后期病情嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活時(shí)，可采用手術(shù)方法治療，盡量恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。目前尚無充分證據(jù)證明傳統(tǒng)開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的優(yōu)劣，且兩者均存在腓腸神經(jīng)損傷和術(shù)后感染的可能，因此臨床醫(yī)生應(yīng)在詳細(xì)評估患者病情的基礎(chǔ)上慎重選擇合適的手術(shù)方式。