張亞運，許金海，莫文

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

腰椎椎管狹窄癥是指由于一些骨性或纖維性結構異常，椎管各徑線縮短，從而使脊髓、硬膜囊或神經(jīng)根受壓，引起相應神經(jīng)功能障礙的一類疾病[1-3]。近年來，針對腰椎椎管狹窄癥的中醫(yī)藥治療方案不斷優(yōu)化改進，已成為治療該病的重要方法[4]，外治法是其中常用的治療方法。分析總結腰椎椎管狹窄癥中藥外用方的用藥規(guī)律，對于腰椎椎管狹窄癥中藥外用方藥的標準化具有重要意義。但中醫(yī)治療疾病講究辨證論治，用藥規(guī)律不易把握。

目前數(shù)據(jù)挖掘法已被廣泛應用于中醫(yī)藥研究領域，在用藥規(guī)律研究和名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承方面發(fā)揮著重要作用[5]。本研究收集了近30年中藥外用治療腰椎椎管狹窄癥的相關文獻，利用數(shù)據(jù)挖掘法分析了腰椎椎管狹窄癥中藥外用方的用藥規(guī)律，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索利用計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普網(wǎng)中關于中藥外用治療腰椎椎管狹窄癥的文獻，檢索時限均為1990年1月1日至2020年12月31日，檢索詞包括“腰椎椎管狹窄癥”“中藥熏洗”“中藥外用”“中西醫(yī)”“中醫(yī)藥”。

1.2 文獻篩選由2位研究者分別按照納入和排除標準獨立篩選文獻，出現(xiàn)分歧時通過協(xié)商或由第3位研究者協(xié)助裁定。

1.2.1納入標準 ①研究對象為腰椎椎管狹窄癥患者，且文中有明確的診斷標準；②干預措施以中藥外治為主，可聯(lián)合應用針灸、推拿、口服藥物等非手術療法。

1.2.2排除標準 ①重復發(fā)表或外用方劑相同的文獻；②無法獲取全文或外用方劑藥物組成的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)處理及用藥規(guī)律分析提取入選文獻中的外用方劑，統(tǒng)計方劑的組成藥物(包括加減藥物)。中藥名稱及藥物的性、味、歸經(jīng)參照《中華人民共和國藥典》[6]進行規(guī)范統(tǒng)一，《中華人民共和國藥典》中未收錄的藥物參照《中華本草》[7]進行規(guī)范；藥物的功效分類參照《中藥學》[8]進行規(guī)范。數(shù)據(jù)提取和處理由2位研究者分別獨立進行，出現(xiàn)分歧時通過協(xié)商或由第3位研究者協(xié)助裁定。

將納入外用方劑的組成藥物錄入Microsoft Excel 2016軟件，建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計各種藥物出現(xiàn)的頻次及藥物的功效、性、味、歸經(jīng)分布情況；采用SPSS25.0軟件對篩選出的高頻藥物以Q型聚類方法進行聚類分析；采用SPSS Modeler18.0軟件中的Apriori算法和網(wǎng)絡對篩選出的高頻藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果共檢索到217篇文獻，通過篩選最終納入40篇。納入的文獻中，4篇干預措施為單純中藥外用、24篇聯(lián)合中藥口服、7篇聯(lián)合針灸、2篇聯(lián)合西藥口服、23篇聯(lián)合推拿或功能鍛煉、7篇聯(lián)合牽引、3篇聯(lián)合理療、3篇聯(lián)合藥物骶管注射或硬膜外注射、1篇聯(lián)合針刀療法。

2.2 用藥規(guī)律分析結果

2.2.1藥物統(tǒng)計結果 40篇文獻包含40首外用方劑，涉及119味中藥。119味中藥累計出現(xiàn)517次，其中出現(xiàn)頻率>1.00%的中藥共32味(表1)。將涉及的119味中藥按照《中藥學》中的功效分為12類，其中理血藥占比居第1位、祛風濕藥居第2位、補益藥居第3位(表2)。119味藥物中，溫性藥出現(xiàn)的頻次最多(264次)，其次為平性藥(105次)和寒性藥(104次)；藥味出現(xiàn)頻次前3位的依次為辛味(315次)、甘味(113次)、苦味(69次)；119味中藥涵蓋了11種不同的歸經(jīng)，排在前3位的分別是肝經(jīng)(371次)、脾經(jīng)(200次)和腎經(jīng)(135次)。見圖1。

圖1 40首腰椎椎管狹窄癥外用方劑組成藥物的性、味、歸經(jīng)分布雷達圖

表1 40首腰椎椎管狹窄癥外用方劑中的高頻中藥

表2 40首腰椎椎管狹窄癥外用方劑組成藥物的功效類別

2.2.2高頻藥物聚類分析結果 將Excel中收集的中藥數(shù)據(jù)清洗后，使用數(shù)據(jù)透視表匯總，然后轉換為SPSS軟件可識別矩陣。對出現(xiàn)頻率>1.00%的32味高頻中藥進行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法選擇組間聯(lián)接、度量標準區(qū)間選Pearson相關性，將度設為23，可聚為3類：第1類包括莪術、三棱、艾葉、伸筋草、透骨草、蘇木，第2類包括延胡索、白芷、姜黃、木香、羌活、花椒、五加皮，第3類包括川芎、當歸、木瓜、秦艽、赤芍、杜仲、獨活、防風、大黃、草烏、川烏、桂枝、紅花、沒藥、乳香、威靈仙、細辛、海桐皮、大血藤(圖2)。

圖2 40首腰椎椎管狹窄癥外用方劑中32味高頻中藥的聚類樹狀圖

2.2.3高頻藥物關聯(lián)規(guī)則分析結果 對出現(xiàn)頻率>1.00%的32味高頻中藥進行關聯(lián)規(guī)則分析。設置置信度為80%，當支持度為10%時能全面展示用藥情況、支持度提高至20%時能清晰展示用藥規(guī)律、支持度提高至30%時能明確核心藥物組合。故設置支持度為30%、置信度為80%，共獲得9個關聯(lián)規(guī)則(表3)，涉及7個核心藥物組合。設置弱鏈接上限為10、強鏈接下限為20，構建腰椎椎管狹窄癥外用方劑核心藥物網(wǎng)絡(圖3)，對關聯(lián)規(guī)則進行可視化。

表3 根據(jù)關聯(lián)規(guī)則分析得到的腰椎椎管狹窄癥外用方劑中高頻藥物的關聯(lián)規(guī)則

圖3 腰椎椎管狹窄癥外用方劑核心藥物關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖

3 討 論

目前，應用手術治療腰椎椎管狹窄癥的圍手術期并發(fā)癥較多、復發(fā)風險高；非手術治療常用的藥物包括非甾體抗炎藥和激素類藥物，遠期療效欠佳且不良反應較多[9]。中醫(yī)藥治療腰椎椎管狹窄癥，療效確切、安全性高[10]。腰椎椎管狹窄癥屬中醫(yī)學“腰腿痛”范疇。《素問·逆調(diào)論》曰：“腎不生則髓不能滿?！薄鹅`樞·五癃津液別》認為：“五谷之精液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓?！边@些論述表明，肝腎虧虛為腰痛的主要病機。中醫(yī)藥治療腰椎椎管狹窄癥的主要機理是通過具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡、補肝腎益筋骨、消腫止痛和祛風除濕作用中藥的干預，達到改善局部血液循環(huán)、抑制炎癥反應、營養(yǎng)神經(jīng)和肌肉的目的[11-15]。藥物統(tǒng)計結果顯示，腰椎椎管狹窄癥外用方劑藥物以理血藥、祛風濕藥和補益藥為主，高頻藥物多性溫，味辛，歸肝、脾、腎經(jīng)。這與腰椎椎管狹窄癥的證候特點及病機特征相符。

通過聚類分析發(fā)現(xiàn)，腰椎椎管狹窄癥外用方劑中的高頻中藥可聚為3類：第1類組合為莪術、三棱、艾葉、伸筋草、透骨草、蘇木，合用能夠活血化瘀、祛風除濕，適用于風寒濕阻證患者；第2類組合為延胡索、白芷、姜黃、木香、羌活、花椒、五加皮，合用能夠理氣活血、祛濕通絡，適用于經(jīng)絡瘀阻證患者；第3類組合為川芎、當歸、木瓜、秦艽、赤芍、杜仲、獨活、防風、大黃、草烏、川烏、桂枝、紅花、沒藥、乳香、威靈仙、細辛、海桐皮、大血藤，諸藥共奏溫經(jīng)通絡、祛風除濕之功，適用于風寒痹阻證患者。另外，通過對高頻藥物的關聯(lián)規(guī)則分析共得到7個核心藥物組合，從中可以看出治療腰椎椎管狹窄癥外用方劑的核心藥物為祛風濕藥(伸筋草、透骨草、威靈仙)、活血化瘀藥(乳香、沒藥、紅花)及溫里藥(川烏、草烏)。

綜上所述，腰椎椎管狹窄癥中藥外用方多以理血藥為核心，輔以祛風濕藥和補益藥，多用性溫，味辛、甘，入肝、脾、腎經(jīng)的中藥；多以伸筋草、透骨草、乳香、沒藥、威靈仙、川烏、草烏、紅花為核心進行加減組方。由于納入的文獻數(shù)量有限，而且未對文獻質量進行有效評價，同時未采集到方劑對應的證候類型、中藥劑量等信息，利用現(xiàn)有信息得出的結論指導臨床仍存在一定的局限性。