施林軍，吳聰聰，姜丹生

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

骨性Bankart損傷是一種伴隨肩關(guān)節(jié)前脫位而發(fā)生的關(guān)節(jié)盂前緣撕脫性骨折，在外傷導致的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)中比例為7.9%～50.0%[1]。采用非手術(shù)治療此類損傷，并發(fā)肩關(guān)節(jié)復發(fā)性脫位的概率為80%～94%[2]。因此，手術(shù)治療骨性Bankart損傷已越來越受到臨床醫(yī)生的重視。治療骨性Bankart損傷的手術(shù)方法多種多樣，而手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中對骨折塊及關(guān)節(jié)囊-韌帶-盂唇復合體的良好復位[3]。為了探討更好的骨性Bankart損傷手術(shù)治療方法，我們于2015年6月至2019年6月采用肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪雙排縫合技術(shù)治療骨性Bankart損傷患者16例，并對臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

骨性Bankart損傷患者16例，均為金華市中心醫(yī)院住院患者。男9例，女7例；年齡21～58歲，中位數(shù)42歲；優(yōu)勢肩10例，非優(yōu)勢肩6例；根據(jù)Kim等[4]提出的CT分型，中度損傷9例、重度損傷7例。合并肩胛部上盂唇前后位損傷3例、Hill-Sachs損傷4例、肩袖損傷3例、肱骨大結(jié)節(jié)骨折2例、橈骨遠端骨折1例、脛腓骨骨折1例。既往均無肩關(guān)節(jié)脫位病史。致傷原因：高處墜落傷2例，交通事故傷3例，摔傷8例，運動傷3例。受傷至手術(shù)時間7～43 d，中位數(shù)18 d。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用全身麻醉，氣管插管。患者取健側(cè)臥位，患肢呈外展30°、前屈20°位持續(xù)牽引，牽引錘質(zhì)量4～5 kg，常規(guī)消毒、鋪巾。采用肩關(guān)節(jié)鏡肩關(guān)節(jié)后方(肩峰后外側(cè)角下方1.5 cm、內(nèi)側(cè)2 cm處)、前上(喙突尖與肩峰前角連線的中點處)及前下(喙突尖外下方、緊貼肩胛下肌腱上緣處)入路，每個切口長約1 cm。全面探查盂肱關(guān)節(jié)了解骨折塊的大小、移位情況及其他損傷情況。前下和后方入路放置直徑8.5 mm的通路套管，通過前方入路清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)及骨折塊間的血凝塊，用剝離子松解骨折塊，顯露肩胛骨關(guān)節(jié)盂側(cè)骨折面。在距關(guān)節(jié)盂邊緣2～3 mm、骨折面的上下方各打入1枚直徑3.0 mm的雙線錨釘作為外排錨釘，在骨折面中部的內(nèi)側(cè)緣再置入1枚雙線錨釘作為內(nèi)排錨釘。通過縫合鉤穿刺、過線的方式，將下方外排錨釘?shù)陌拙€自骨折塊下方的軟組織穿出，將骨折塊順勢向上提拉。用抓鉗將骨塊復位至滿意的位置后，將下方外排錨釘?shù)乃{線與內(nèi)排錨釘?shù)乃{線從前方套管中拉出，在體外打結(jié)并剪去尾端，再用環(huán)鉗將2根線的另一端抓出、收緊，并在鏡下完成打結(jié)固定。同樣的方法，再將內(nèi)排錨釘?shù)陌拙€與上方外排錨釘?shù)陌拙€打結(jié)收緊固定，完成雙滑輪固定。上方外排錨釘?shù)乃{線通過縫合鉤穿刺、過線的方式縫合固定骨塊上方的盂唇，并收緊關(guān)節(jié)囊。見圖1。骨塊較長者可在下方或上方酌情增加錨釘，加強對盂唇-韌帶-關(guān)節(jié)囊的固定。合并肩胛部上盂唇前后位損傷者，Ⅰ型和Ⅲ型用刨刀清理變性的盂唇組織和桶柄樣撕脫組織；Ⅱ型和Ⅳ型則用帶線錨釘縫合固定。合并Hill-Sachs損傷者，采用Rem-plissage術(shù)進行處理。合并肩袖撕裂者，單排錨釘或雙排縫合橋技術(shù)修復。合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折者，采用錨釘或經(jīng)皮空心釘技術(shù)固定。合并橈骨遠端骨折或脛腓骨骨折者，同期行切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。最后常規(guī)檢查肩峰下間隙，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.5%左旋布比卡因5 mL和地佐辛5 mg，縫合、包扎切口。

圖1 肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪雙排縫合技術(shù)治療骨性Bankart損傷手術(shù)示意圖

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋30°、外展前屈45°位支具保護4周。術(shù)后第1天常規(guī)拍攝X線片、進行CT檢查確定骨折復位情況及釘?shù)牢恢?。麻醉蘇醒后即開始行主動握拳及肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后1 d開始鐘擺練習及肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，術(shù)后4周開始逐步進行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后3個月開始行肩關(guān)節(jié)抗阻鍛煉，術(shù)后6個月開始逐步進行接觸性體育運動。

2.3 療效及安全性評價方法觀察骨折復位情況，記錄骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價肩關(guān)節(jié)疼痛情況，采用肩關(guān)節(jié)Rowe評分[5]、美國肩肘外科協(xié)會(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評分[6]、美國加州大學(the University of California at Los Angeles,UCLA)肩關(guān)節(jié)評分[5]及Constant-Murely評分[7]評價肩關(guān)節(jié)功能，并對術(shù)前和末次隨訪時的評分進行比較。

3 結(jié) 果

本組16例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，中位數(shù)23個月；術(shù)后1 d的CT檢查結(jié)果示關(guān)節(jié)面臺階<2 mm 11例、2～4 mm 4例、>4 mm 1例；骨折均愈合，愈合時間6～16周，中位數(shù)10周。末次隨訪時，恐懼試驗均為陰性，肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分較術(shù)前降低[(6.88±1.59)分，(1.94±1.23)分，t=14.738，P=0.000]，肩關(guān)節(jié)功能Rowe評分、ASES評分、UCLA評分、Constant-Murely評分均較術(shù)前提高[(57.68±12.61)分，(89.13±5.15)分，t=11.489，P=0.001；(20.50±5.72)分，(32.94±4.70)分，t=6.254，P=0.002；(40.38±9.58)分，(89.44±5.59)分，t=23.182，P=0.000；(67.56±7.90)分，(91.69±3.20)分，t=12.601，P=0.001]。術(shù)后均無肩關(guān)節(jié)再次脫位、骨塊吸收等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例圖片見圖2。

圖2 肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪雙排縫合技術(shù)治療右肩骨性Bankart損傷合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)前后圖片

4 討 論

骨性Bankart損傷破壞了盂肱關(guān)節(jié)在外展外旋位時的靜態(tài)穩(wěn)定，是引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要原因。關(guān)節(jié)盂缺損1 cm可導致肩關(guān)節(jié)25°外旋功能的丟失[3]。對此類損傷若不進行處理，撕脫的骨塊隨著時間的延長會逐漸被吸收[8]，而加重的骨缺損可減少關(guān)節(jié)盂與肱骨頭的接觸面積，增加肩關(guān)節(jié)脫位復發(fā)的風險。骨性Bankart損傷所致的肩關(guān)節(jié)反復脫位可進展為盂唇韌帶骨膜復合體損傷，此時再行手術(shù)治療，術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位的復發(fā)率明顯升高[9]。因此，對骨性Bankart損傷，早期進行手術(shù)干預對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定至關(guān)重要[10]。

對Bankart損傷的治療主要是通過重建盂唇的高度恢復盂唇-韌帶-關(guān)節(jié)囊復合體的完整性以重建肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、對肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)干擾小、術(shù)后康復快等優(yōu)點，已逐漸成為治療骨性Bankart損傷的主流方式[11-13]。目前肩關(guān)節(jié)鏡下骨性Bankart損傷的修復方法主要包括單排縫合[3]、雙排縫合[14]、雙滑輪縫合[15]及穿骨縫合[16]等。Kim等[17]認為雙排縫合修復骨性Bankart損傷較單排修復能提升40%～50%的關(guān)節(jié)囊覆蓋率,可顯著降低關(guān)節(jié)囊再次撕裂損傷的風險。生物力學研究也顯示對于骨折塊較大的盂唇骨折，雙排錨釘?shù)膬牲c固定相較于單排固定可以提供更好的初始穩(wěn)定性[18]。雙滑輪縫合技術(shù)多縫線的交叉固定能更合理分配骨塊之間的壓力，并且所有結(jié)均被綁在肩盂邊緣之外，避免了縫線磨損和潛在的軟骨損傷。對于中、重度急性Bankart損傷，采用雙滑輪縫合技術(shù)治療，術(shù)中應注意以下事項：①對骨折塊的復位要盡量達到移位<4 mm。②術(shù)中內(nèi)排錨釘盡量置于關(guān)節(jié)盂骨折面的內(nèi)下緣，而外排錨釘應置于距關(guān)節(jié)盂邊緣2～3 mm的關(guān)節(jié)盂面而不是關(guān)節(jié)盂邊緣，以避免錨釘松弛脫落，且更有利于恢復盂唇高度[19]。此外，在修復骨性Bankart損傷的同時，對肩部的合并傷也應盡量一期修復，這對避免肩關(guān)節(jié)再脫位也具有積極意義[20]。肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪縫合技術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，操作也較為繁瑣，該方法的手術(shù)適應證和手術(shù)技巧仍有待進一步探索。

本組患者治療結(jié)果表明，肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪縫合技術(shù)治療骨性Bankart損傷，骨折復位、愈合好，可緩解疼痛，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復，并發(fā)癥少。