俞劍昀, 孫興國(guó), 盧 琳,包麗芳, 蔣 峻

(1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，杭州 310009；2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院電生理科，金華 321000；3. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院國(guó)家心血管中心阜外醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，心血管疾病國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)中心，北京 100037)

肺癌，是我國(guó)及全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1,2]。胸腔鏡肺切除術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer, NSCLC）的推薦優(yōu)選局部治療方式[2]。而肺切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率估計(jì)在5%到40%以上，這些并發(fā)癥也影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后[3]。因此，所有擬行肺切除手術(shù)的患者都應(yīng)該接受全面的術(shù)前評(píng)估。

癥狀限制性極限運(yùn)動(dòng)的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing， CPET），作為無(wú)創(chuàng)、客觀(guān)、定量、連續(xù)、可重復(fù)的臨床檢測(cè)方法[4]，連續(xù)動(dòng)態(tài)記錄呼吸、循環(huán)、代謝及神經(jīng)等多系統(tǒng)相互配合實(shí)現(xiàn)的氣體交換，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)外呼吸和細(xì)胞呼吸耦聯(lián)，用整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系對(duì)CPET 數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，目前已成為能夠一次試驗(yàn)實(shí)現(xiàn)整體功能評(píng)估的唯一技術(shù)手段，是心肺代謝功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)估有氧運(yùn)動(dòng)的最佳方法[5-12]。

CPET 是預(yù)測(cè)肺切除術(shù)及復(fù)雜高危麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)[13-15]。但多數(shù)研究中所涉及的CPET 指標(biāo)對(duì)肺切除術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的預(yù)測(cè)，都是基于肺部較大范圍的手術(shù)及患者術(shù)前心肺功能較差的基礎(chǔ)上。有學(xué)者認(rèn)為用簡(jiǎn)易方式推算出峰值攝氧量（PeakO2）＞15 ml/（min·kg）[13]、一氧化碳彌散量 （DLCO）和FEV1的預(yù)計(jì)術(shù)后值均大于60%[13,15]時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，不需要行CPET 檢查。但是整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)體系認(rèn)為CPET 適用于所有人[7,12]。為此我們對(duì)功能狀態(tài)好的胸腔鏡下肺切除手術(shù)患者，隨訪(fǎng)術(shù)后并發(fā)癥，探討術(shù)前CPET 客觀(guān)定量指標(biāo)能否精準(zhǔn)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院2019年5 月至2019 年11 月期間，肺CT 診斷為“肺占位性病變”，入住胸外科完成CPET 后行胸腔鏡下肺切除手術(shù)的患者共448 例，根據(jù)術(shù)后有、無(wú)并發(fā)癥分為兩個(gè)亞組。所有患者在行CPET 前均已簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全者、不能配合完成檢查者、入院時(shí)已明確患有除肺癌外的其它惡性腫瘤、曾行放化療者、近3 月有腦梗塞、心肌梗死、外科手術(shù)史等。相關(guān)資料均從住院病歷中獲得。

1.2 隨訪(fǎng)及并發(fā)癥確認(rèn)

隨訪(fǎng)患者從術(shù)后至出院，記錄分析并發(fā)癥的發(fā)生情況。常規(guī)術(shù)后3～5 d 出院。

一般并發(fā)癥：胸管持續(xù)時(shí)間≥7 d、術(shù)后感染、輕度心功能不全、肺不張；嚴(yán)重并發(fā)癥：肺栓塞、呼吸衰竭、心力衰竭、腦部疾病及死亡[16]。

1.3 CPET 的操作與數(shù)據(jù)分析

患者檢查前不停用任何日常藥物[17]。采用德國(guó)耶格（Jaeger）公司MasterScreen-CPX 心肺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，按照美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校（Harbor-UCLA）醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)完成CPET 及數(shù)據(jù)處理[11,18]。坐位完成靜態(tài)肺功能檢查（pulmonary function testing, PFT）后，連續(xù)監(jiān)測(cè)心肺代謝指標(biāo)，在功率自行車(chē)上靜息3 min，以60～65 r/min 蹬車(chē)速率無(wú)負(fù)荷熱身3 min，以 10～30 W/min 功率遞增直至癥狀限制性的極限運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)記錄≥6 min 的恢復(fù)情況[19]。無(wú)氧閾（AT）采用V-slope法[20]測(cè)得。PeakO2、Peak Work Rate 等均表示為實(shí)測(cè)值和占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)(%pred=實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值×100%)[18-21]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分類(lèi)數(shù)據(jù)以百分比表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(最小值～最大值)（±s, min～max）表示，應(yīng)用SPSS 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)[4]。計(jì)數(shù)資料組間比較使用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)系數(shù) （OR）的計(jì)算使用Wald logistic 回歸模型[22]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況和PFT 指標(biāo)比較

本研究448 例患者中高血壓68（15%）例；糖尿病45（10%）例。

術(shù)后并發(fā)癥隨訪(fǎng)時(shí)間（4.24±3.37，2～49） d。有并發(fā)癥患者30 例，發(fā)生共9 種43 次并發(fā)癥；最常見(jiàn)為胸管持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，共21 次；嚴(yán)重并發(fā)癥10 次，其中死亡1 次。

無(wú)并發(fā)癥亞組418 例和并發(fā)癥亞組30 例比較，老齡、男性、吸煙、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后住院時(shí)間、空腹血糖和Rest SBP 組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），并發(fā)癥亞組上述指標(biāo)較高呈正相關(guān)；FVC（%pred）、VC （%pred）和FEV1（%pred）也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），并發(fā)癥亞組上述指標(biāo)較低呈負(fù)相關(guān)。而FEV1/FVC（%pred）、體重指數(shù)、靜息舒張壓（Rest DBP）和最大通氣量（MVV）兩亞組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

Tab 1. Comparison of general conditions and static pulmonary function test

2.2 CPET 核心指標(biāo)比較

Tab. 2 Comparison of core data of CPET

2.3 CPET 主要指標(biāo)的分切值及其OR

Tab 3. The best cut value and OR of the main indicators of CPET

2.4 術(shù)后死亡患者情況

患者男性67 歲，行全麻胸腔鏡下左上肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，浸潤(rùn)性肺腺癌，腫塊最長(zhǎng)徑2.1 cm，術(shù)后至死亡共28 d，術(shù)前有吸煙、高血壓、糖尿 病 史，F(xiàn)EV1（25.6%pred） 、FVC（41.9%pred）、PeakO2（55%pred）和Peak Work Rate（53%pred）均低，Peak SBP（189mmHg）和Rest SBP（142mmHg）顯著升高。上述指標(biāo)均在本研究分切點(diǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)。

3 討論

3.1 本研究患者心肺代謝功能狀態(tài)好

并發(fā)癥亞組年齡偏高，其中男性、吸煙及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比偏高，此結(jié)果與一些學(xué)者的研究結(jié)果一致[3,23,24]；空腹血糖及Rest SBP 也較高。根據(jù)整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)認(rèn)為血壓、血糖的升高是人體代償反應(yīng)，背后一定存在以“缺”為核心的需供不平衡和／或體內(nèi)不同器官組織的局部與整體上不平衡的病理生理[6-8,25]，故血壓血糖高則術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。以Rest SBP（140 mmHg）和 Peak SBP（180 mmHg）分割的OR分別為4.24 和2.62 也證實(shí)了上述觀(guān)點(diǎn)。且運(yùn)動(dòng)中過(guò)高血壓雖提示心臟仍有代償功能，但也存在顯著相對(duì)需供不平衡，所以風(fēng)險(xiǎn)高。

所有患者PFT 均值基本正常，但并發(fā)癥亞組的FEV1（%pred）、FVC（%pred） 和VC （%pred） 顯著偏低，而換算成FEV1/FVC（%pred）后無(wú)差異，說(shuō)明肺容量的降低對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測(cè)價(jià)值。雖然FEV1已逐漸失去了獨(dú)立于其它參數(shù)單獨(dú)預(yù)測(cè)部分肺切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的作用[14,26-29]；但我們以FEV1（80%pred）分切所得的OR 為3.72，說(shuō)明即使在前人認(rèn)為肺切除手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)的人群中，低PFT 者依然存在較高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

因此，胸腔鏡肺切除手術(shù)前行CPET，若發(fā)現(xiàn)其指標(biāo)低于正常及合并有其它能導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的因素時(shí)，臨床醫(yī)生和護(hù)士必須引起足夠的重視，干預(yù)其術(shù)前可調(diào)控因素，嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂，囑患者戒煙限酒、提高營(yíng)養(yǎng)及整體功能狀態(tài)，以更好的應(yīng)對(duì)麻醉手術(shù)創(chuàng)傷[3]；同時(shí)強(qiáng)調(diào)更嚴(yán)密的術(shù)中術(shù)后操作、監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以減少并發(fā)癥發(fā)生[36]。鑒于全麻肺葉切除手術(shù)創(chuàng)傷大，而且肺部占位腫瘤切除后病理切片結(jié)果還可能是惡性癌變，患者的擔(dān)憂(yōu)可以想像必然都存在巨大精神心理負(fù)擔(dān)，所以特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)該進(jìn)行充分的心理疏導(dǎo)[37,38]。

3.2 本研究局限性

綜上所述，在整體功能狀態(tài)好的患者中，術(shù)前CPET 指標(biāo)的降低可精準(zhǔn)預(yù)測(cè)麻醉手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。高齡、男性、吸煙、高血壓、高血糖和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等也提示并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。術(shù)前CPET 精準(zhǔn)預(yù)測(cè)麻醉手術(shù)意外與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)值得進(jìn)一步深入研究，特別是嚴(yán)格質(zhì)控、擴(kuò)大病例數(shù)量和更廣泛應(yīng)用于整體功能狀態(tài)較差患者。