楊水光，馬 可

街頭官僚視角下家庭醫(yī)生政策執(zhí)行的阻滯因素研究——以S市S街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例

楊水光1，馬 可2

（上海工程技術(shù)大學(xué) 1.管理學(xué)院；2.馬克思主義學(xué)院，中國 上海 201620）

推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對于轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式、促進(jìn)分級診療制度落實(shí)具有重要作用。近年來各地在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時取得了好的成績，但“簽而不約”現(xiàn)象同樣存在。本文將街頭官僚這一概念外延到基層一線醫(yī)務(wù)人員，從街頭官僚視角去剖析基層醫(yī)務(wù)人員在家庭醫(yī)生政策執(zhí)行時所采取的執(zhí)行行為及其背后的產(chǎn)生邏輯，挖掘出導(dǎo)致家庭醫(yī)生政策執(zhí)行受阻的原因。研究發(fā)現(xiàn)：基層醫(yī)務(wù)人員在家庭醫(yī)生政策執(zhí)行時表現(xiàn)出敷衍執(zhí)行、選擇性執(zhí)行、信息權(quán)力的執(zhí)行行為，而激勵不足、監(jiān)督弱化、象征性賦權(quán)、經(jīng)濟(jì)人的角色定位、傳統(tǒng)就醫(yī)觀念等是導(dǎo)致上述執(zhí)行行為產(chǎn)生的主要原因。建議從加大政策宣傳、建立綜合性的政策執(zhí)行考核指標(biāo)、加大資源配置等方面破除政策執(zhí)行的阻滯因素。

家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；街頭官僚；簽而不約

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強(qiáng)調(diào)：“沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位?！?016年6月，國務(wù)院七部委頒布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》[1]，家庭醫(yī)生在扮演“健康守門人”、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有效下沉方面發(fā)揮了重要作用。但各地出現(xiàn)的“簽而不約”問題依舊突出。這一問題不論是在學(xué)者研究中還是在新聞媒體的報道中都能給予了充分的關(guān)注，例如，周夢瑋針對上海市徐匯區(qū)家庭醫(yī)生簽約率、組合就診率的執(zhí)行情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)政策制定的目標(biāo)完成難度較大，要完成這一目標(biāo)需要投入大量的時間、精力，設(shè)定的目標(biāo)與本地實(shí)際情況不符[2]；高和榮也注意到了推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中出現(xiàn)的“簽而不約”現(xiàn)象，他從情境與結(jié)構(gòu)因素考察了這一現(xiàn)象，認(rèn)為政治與文化情境、利益與社會結(jié)構(gòu)等因素是導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“簽而不約”現(xiàn)象的主要原因[3]。李偉權(quán)，黃揚(yáng)認(rèn)為缺乏監(jiān)督、激勵機(jī)制不健全、上下共謀等問題阻礙了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)執(zhí)行[4]。2018年全國兩會期間，全國人大代表鄭堅江在提案中表示：“目前，全國家庭醫(yī)生簽約人數(shù)已基本完成目標(biāo)，但是簽約居民對實(shí)施效果滿意度較低，簽約過后存在的不履約問題需要得到密切關(guān)注和解決”。與此同時，國內(nèi)不少新聞媒體針對家庭醫(yī)生“簽而不約”現(xiàn)象也進(jìn)行了報道。如下表，

表1 國內(nèi)媒體對于家庭醫(yī)生“簽而不約”的報道

因此，針對這些研究和報道，從街頭官僚視角出發(fā)，分析影響家庭醫(yī)生政策執(zhí)行的阻滯因素，提出科學(xué)可行的政策建議，對于優(yōu)化家庭醫(yī)生政策執(zhí)行具有重要價值。

1 理論與方法

1.1 街頭官僚理論與分析框架構(gòu)建

國內(nèi)不少學(xué)者采用政策執(zhí)行的經(jīng)典模型——史密斯模型，對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行進(jìn)行研究，如，吳倩，尹文強(qiáng)等人將史密斯模型運(yùn)用到家庭醫(yī)生政策執(zhí)行情況的研究[5]；范子艾用史密斯模型來分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在執(zhí)行中造成“簽而不約”現(xiàn)象的原因[6]；此外，也有不少學(xué)者借用霍恩-米特系統(tǒng)模型對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策進(jìn)行研究，趙春文、李子鑫等人采用霍恩-米特系統(tǒng)模型對阻礙家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行的因素進(jìn)行分析[7]；王旭采用霍恩-米特系統(tǒng)模型對上海家庭醫(yī)生政策執(zhí)行過程中遇到的問題進(jìn)行研究[8]?？梢园l(fā)現(xiàn)，國內(nèi)學(xué)者對于家庭醫(yī)生政策執(zhí)行阻滯因素的研究大多數(shù)是從自上而下的角度展開的，很少從基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的角度去展開研究，正如美國政策科學(xué)家李普斯基所說的，一項(xiàng)政策執(zhí)行效果如何、執(zhí)行質(zhì)量的高低與基層政策執(zhí)行人員的行為選擇有著很大的關(guān)系。因此，本文借助街頭官僚理論，從基層政策執(zhí)行人員的角度去剖析造成家庭醫(yī)生政策執(zhí)行困境的原因。本文將嘗試著回答以下問題：（1）基層醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行家庭醫(yī)生政策時表現(xiàn)出了哪些執(zhí)行行為；（2）他們這些執(zhí)行行為背后的原因是什么；（3）針對這些原因，采取哪些政策建議來推動家庭醫(yī)生政策高質(zhì)量執(zhí)行。

1980年美國政策科學(xué)家李普斯基發(fā)表《街頭官僚：公共服務(wù)中的個人困惑》一書，在書中李普斯基對街頭官僚給出了清晰的界定：“在日常工作中與社會公眾有直接互動，且在工作中具有一定自由裁量權(quán)的公共服務(wù)人員”[9]。其中，街頭官僚具有以下特征：一是提供公共服務(wù)和公共物品；二是與服務(wù)大眾有直接面對面的接觸；三是街頭官僚具有一定的自由裁量權(quán)；四是街頭官僚一般處于科層體系的最底層。而隨著對街頭官僚研究的深入，“街頭官僚”的概念內(nèi)涵和外延也不斷擴(kuò)展，從警察、街頭城管、公立學(xué)校教師、社會工作者到醫(yī)生護(hù)士等基層一線人員。而對于某一群體是否可以視為街頭官僚，董偉瑋，李靖主張從工作界面、互動形式、互動內(nèi)容和自主性程度等標(biāo)準(zhǔn)來界定[10]。而基層醫(yī)務(wù)人員的特征也與街頭官僚的特征相符合。首先，基層醫(yī)務(wù)人員為社區(qū)居民提供基層公共衛(wèi)生服務(wù)；其次，基層醫(yī)務(wù)人員與前來就診的社區(qū)居民進(jìn)行面對面接觸；再者，基層醫(yī)務(wù)人員在工作具有一定的自由裁量權(quán)；最后，基層醫(yī)務(wù)人員如全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等處于整個醫(yī)療系統(tǒng)的最底層。由此可見，街頭官僚的概念與基層醫(yī)務(wù)人員的特征相符，而街頭官僚理論同樣適用于家庭醫(yī)生政策執(zhí)行的分析中。

表2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的街頭官僚特征

因此，本文在回顧梳理有關(guān)街頭官僚理論后，并結(jié)合實(shí)地觀察和訪談，構(gòu)建了一個適用于本文的分析框架，從基層醫(yī)務(wù)人員的角度去探究家庭醫(yī)生政策執(zhí)行受阻的原因。

1.2 研究對象與方法

本文選取上海市S社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究對象，以半結(jié)構(gòu)化訪談和參與式觀察作為研究方法。之所以選取S社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要基于以下考慮：一是，從2020年12月份，本人在導(dǎo)師的介紹下以實(shí)習(xí)生的身份，于每周五前往S社衛(wèi)中心進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約資料的整理工作，與8位家庭醫(yī)生和護(hù)士有較多接觸和交流。二是，S社衛(wèi)中心處于上海市中心，是最早開展家庭醫(yī)生試點(diǎn)的社衛(wèi)中心，家庭醫(yī)生政策執(zhí)行有較為完整的執(zhí)行周期。三是，通過參與式觀察和訪談發(fā)現(xiàn)S社衛(wèi)中心在家庭醫(yī)生政策執(zhí)行時存在“簽約率偏高”“注重簽約數(shù)量輕視服務(wù)質(zhì)量”的政策執(zhí)行失真現(xiàn)象，具有一定的研究價值。

2 家庭醫(yī)生政策執(zhí)行行為

由于家庭醫(yī)生特殊的地位和工作性質(zhì)，使得他們在執(zhí)行家庭醫(yī)生政策時表現(xiàn)出了一些特殊的行為。通過對S社衛(wèi)中心醫(yī)務(wù)人員日常工作的參與式觀察，以及對部分家庭醫(yī)生的訪談發(fā)現(xiàn)，S社衛(wèi)中心家庭醫(yī)生在執(zhí)行家庭醫(yī)生政策時表現(xiàn)出敷衍執(zhí)行、選擇性執(zhí)行、信息權(quán)力的執(zhí)行行為

2.1 敷衍執(zhí)行

在面對市級、區(qū)級衛(wèi)生主管部門的績效考核和層層加碼的壓力下，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為了上級衛(wèi)生主管部門的考核對象，然而，在面臨著資源短缺的情況下，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在執(zhí)行家庭醫(yī)生政策時采取“敷衍執(zhí)行”的策略，來應(yīng)對上級部門的考核驗(yàn)收。在S社衛(wèi)中心的觀察中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)務(wù)人員大多是向前來就診的社區(qū)居民宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵前來就診的社區(qū)居民進(jìn)行簽約，但是，這種敷衍式的執(zhí)行方式對簽約居民的健康狀況和健康需求進(jìn)行了忽視，只注重簽約數(shù)量的達(dá)標(biāo)而對于服務(wù)質(zhì)量的高低卻置之不理。基層醫(yī)務(wù)人員的敷衍執(zhí)行在訪談中也得到了體現(xiàn)：上級政策文件中明確要求簽約率要達(dá)到甚至超過30%，就目前情況，想要達(dá)到這一簽約目標(biāo)很難，我們對于前來就診的主要簽約群體都會鼓勵他們進(jìn)行簽約，但簽約率仍舊與簽約目標(biāo)相差很多，我們就通過與居委會合作進(jìn)行宣傳簽約，這種方式就比我們通過鼓勵前來就診的居民簽約速度要快。

2.2 選擇性執(zhí)行

在面臨資源緊張的情況下，街頭官僚往往會采取選擇性執(zhí)行的策略來提供服務(wù)以此為自己“減負(fù)”。首先，在簽約服務(wù)內(nèi)容上，政策文件明確要求，家庭醫(yī)生應(yīng)主動為簽約居民提供電話和上門隨訪服務(wù)，以此來及時掌握簽約居民的健康狀況，然而，在訪談中發(fā)現(xiàn)S社衛(wèi)中心的家庭醫(yī)生，僅僅針對簽約居民中的重點(diǎn)人群和65歲以上的人群進(jìn)行隨訪，而對于那些非重點(diǎn)人群的簽約居民從未進(jìn)行過隨訪，在對家庭醫(yī)生的訪談中這一現(xiàn)象也得到了證實(shí)：簽約服務(wù)協(xié)議中有要求我們對簽約居民進(jìn)行健康隨訪，但我們主要針對重點(diǎn)人群、65歲以上的老年群體和患有慢性疾病的簽約居民進(jìn)行隨訪，而那些非重點(diǎn)人群的簽約居民，我們就很少對他們進(jìn)行隨訪，因?yàn)榭己酥幸矝]有要求這些。

2.3 信息權(quán)力

學(xué)者劉升提出了“信息權(quán)力”這一概念很好的解釋了街頭官僚在處于上級管理官僚和服務(wù)對象的中間地帶時，街頭官僚在相關(guān)信息的傳遞中通過對信息進(jìn)行加工或控制，以此來減少工作壓力規(guī)避風(fēng)險[11]。而S社衛(wèi)中心的家庭醫(yī)生在進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約時，他們也采用“信息權(quán)力”的行為策略為“自身減負(fù)”。在訪談期間，遇到了幾位前來就診的社區(qū)居民，在此期間S社衛(wèi)中心的醫(yī)務(wù)人員鼓勵他們進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，而在簽約服務(wù)項(xiàng)目的介紹時，家庭醫(yī)生針對簽約居民的健康狀況需求進(jìn)行了部分服務(wù)項(xiàng)目的介紹，而那些健康狀況較好的簽約對象，家庭醫(yī)生很少主動將健康體檢、上門隨訪等基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目的信息告知他們?？梢园l(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生通過對相關(guān)服務(wù)信息采取隱瞞的方式，來為自身減輕工作量。在對家庭醫(yī)生的訪談也印證了這一點(diǎn)：“有些簽約居民在簽約之后，我們很少主動與他們進(jìn)行交流，一是工作量大不可能做到對每位簽約居民進(jìn)行溝通、交流，再者是有些簽約居民在身體出現(xiàn)狀況時也有會主動聯(lián)系我們?！?/p>

3 家庭醫(yī)生政策執(zhí)行行為的產(chǎn)生邏輯

本文將從制度組織、官僚個人和服務(wù)對象三個層面著手，探究基層醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行家庭醫(yī)生政策時行為方式背后的原因。

3.1 制度組織層面

3.1.1 激勵不足：物質(zhì)和精神激勵缺乏

街頭官僚處于官僚體系的最底層，在壓力型體制和層層加碼的影響下，上級的政策任務(wù)不斷轉(zhuǎn)移到基層機(jī)構(gòu)中執(zhí)行，而街頭官僚長期面臨著任務(wù)繁重且重復(fù)性強(qiáng)的工作，但是在職位晉升和物質(zhì)、精神方面未對街頭官僚給予足夠的激勵，導(dǎo)致其工作積極性不高。首先，在薪資收入方面，作為基層醫(yī)務(wù)人員與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員相差很大，不少基層醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)轉(zhuǎn)崗或轉(zhuǎn)行業(yè)的現(xiàn)象，同時，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為事業(yè)單位，在工資調(diào)控方面仍然受到體制的限制，目前情況S社衛(wèi)中心的薪資收入仍處于較低水平，對基層醫(yī)務(wù)人員的吸引力較弱。在對一位家庭醫(yī)生訪談時也提到了激勵不足對工作積極性的影響：“我們都知道職稱評定、評優(yōu)評先向基層家庭醫(yī)生傾斜，但是名額有限，而且，一些激勵措施還是沒有落實(shí)到實(shí)處，還是停留在政策文件上?！?/p>

3.1.2 監(jiān)督軟化：監(jiān)督力度表現(xiàn)出明顯弱化

健全的監(jiān)督機(jī)制是確保政策完整執(zhí)行的關(guān)鍵因素，而監(jiān)督不力會給基層政策執(zhí)行人員的執(zhí)行行為帶來更多的選擇空間。當(dāng)前階段，S社衛(wèi)中心在家庭醫(yī)生政策執(zhí)行中受到的監(jiān)督主要來自三個方面：上級監(jiān)督、自我監(jiān)督和社會監(jiān)督。在上級考核中，由于受到人員限制，上級衛(wèi)生主管在對S社衛(wèi)中心進(jìn)行考核評估時，一般會派兩到三名工作人員進(jìn)行現(xiàn)場評估，對現(xiàn)場的考核也只是粗略的走個形式，而在評分環(huán)節(jié)，考核人員也會把分?jǐn)?shù)打的相對高一些，因?yàn)橐院蟮墓ぷ饕惨蕾囉诨鶎俞t(yī)務(wù)人員的支持。而在自我監(jiān)督方面，S社衛(wèi)中心把考核的權(quán)力賦予了每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)長，讓他們?yōu)樽约簣F(tuán)隊(duì)的家庭醫(yī)生進(jìn)行打分、評價，而家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長礙于面子都會給每位家庭醫(yī)生很高的評價。而在社會監(jiān)督方面，S社衛(wèi)中心的工作人員有選擇性的選取一些簽約居民對家庭醫(yī)生進(jìn)行評價，其評價結(jié)果自然也缺乏合理性。

3.1.3資源不足,存在象征性賦權(quán)

所謂象征性賦權(quán)，是指街頭官僚在面臨著職責(zé)任務(wù)不斷增加，而執(zhí)行政策所需要的權(quán)力和資源卻未得到充分賦予，使得街頭官僚面臨著服務(wù)需求不斷增加和政策資源不足的雙重壓迫。S社衛(wèi)中心在執(zhí)行家庭醫(yī)生政策時就面臨著象征性賦權(quán)的現(xiàn)象。S社衛(wèi)中心在開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來，組建了五支社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每支團(tuán)隊(duì)配備醫(yī)師和護(hù)士8～9人，而服務(wù)的社區(qū)居民則在20,000～30,000人之間，平均每名醫(yī)師或護(hù)士服務(wù)的社區(qū)居民就達(dá)到了2000人以上。在物力方面，目前，S社衛(wèi)中心所用的信息系統(tǒng)版本老舊運(yùn)行緩慢，在與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行互聯(lián)互通時也存在障礙，這就給家庭醫(yī)生為簽約居民維護(hù)和完善電子健康檔案和開展在線診療等服務(wù)帶來了困難；同時，S社衛(wèi)中心在藥物種類和數(shù)量上存在限制，有些藥物不在延伸處方的開具范圍之內(nèi)。

3.2 官僚個人層面

3.2.1 價值取向與經(jīng)濟(jì)人的角色定位

街頭官僚的角色定位應(yīng)當(dāng)是為社會大眾提供公共服務(wù)和公共產(chǎn)品的“公利人”，而在現(xiàn)實(shí)社會中，個人利益已經(jīng)超越公共利益成為街頭官僚的首選。作為醫(yī)療系統(tǒng)最底層的家庭醫(yī)生在面臨著工作強(qiáng)度大、任務(wù)重、投入與收入不成正比的情況下，通過提高家庭醫(yī)生簽約率來增加薪資收入成為其工作的主要動力，因?yàn)楝F(xiàn)有的家庭醫(yī)生考核評估指標(biāo)，家庭醫(yī)生簽約完成率、簽約增長率等指標(biāo)依舊在家庭醫(yī)生考核中占據(jù)重要的地位。而作為基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的主管部門，掌握著基層醫(yī)務(wù)人員的職位晉升、編制核定和薪酬發(fā)放，基層醫(yī)務(wù)人員則會通過積極的表現(xiàn)來完成上級派發(fā)的簽約任務(wù)，在同級別的基層醫(yī)務(wù)人員中“脫穎而出”，以此來獲得上級主管部門的認(rèn)可與肯定?？梢钥闯觯鳛榛鶎俞t(yī)務(wù)人員的家庭醫(yī)生在追求自身利益最大化時，不僅受到薪資收入這種經(jīng)濟(jì)利益的趨勢，同時還受到職稱晉升、編制等非經(jīng)濟(jì)利益的誘惑，在這種利益的驅(qū)使下家庭醫(yī)生去追求簽約率、簽約指標(biāo)的達(dá)成，而對于簽約后的履約質(zhì)量則成為了他們執(zhí)行政策的次要內(nèi)容。

3.2.2 職業(yè)認(rèn)同感偏低

職業(yè)認(rèn)同是指人們對職業(yè)的性質(zhì)、工作內(nèi)容的整體性認(rèn)知。S社衛(wèi)中心部分家庭醫(yī)生存在職業(yè)認(rèn)同感低、職業(yè)倦怠的問題。首先，在自身職業(yè)社會地位方面，家庭醫(yī)生表示自身職業(yè)的社會地位相對較低，與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)師相比自身職業(yè)未能得到社會的足夠尊重，再加上醫(yī)患關(guān)系緊張使得部分家庭醫(yī)生對自身的職業(yè)能否得到社會的尊重抱有懷疑態(tài)度。其次，家庭醫(yī)生工作量大且繁瑣，每天日復(fù)一日的重復(fù)著相同的工作流程消磨著家庭醫(yī)生的工作熱情。再次，就職業(yè)發(fā)展前景而言，部分家庭醫(yī)生認(rèn)為對自身職業(yè)前景發(fā)展感覺到不明朗，部分家庭醫(yī)生表示對于職位晉升就沒有抱有希望，因?yàn)閷τ诼毼粫x升，在名額數(shù)量、評比門檻、學(xué)歷以及年齡等方面都有嚴(yán)格限制。最后，在薪資方面，家庭醫(yī)生的薪資收入低于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層醫(yī)務(wù)人員，對工作的付出在收入方面沒有得到體現(xiàn)。

3.3 服務(wù)對象層面

3.1.1 服務(wù)對象：政策認(rèn)知度偏低

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面對的大多數(shù)是中老年人群體，年齡偏大的原因?qū)е滤麄儗π率挛锏睦斫饽芰Υ嬖谡`差，存在部分社區(qū)居民把“家庭醫(yī)生”理解為“私人醫(yī)生”的現(xiàn)象。再加上互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，傳統(tǒng)的宣傳方式已難以滿足現(xiàn)代人對信息獲取的需求，而老年群體在面臨著數(shù)字鴻溝壓力時，出現(xiàn)了不知從何種渠道了解簽約政策的現(xiàn)象。王良晨等對家庭醫(yī)生知曉度的研究發(fā)現(xiàn)，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏足夠的認(rèn)知，簽約意愿普遍較弱，很少存在主動簽約的情況[12]。

3.3.2 就醫(yī)觀念：傳統(tǒng)就醫(yī)觀念未改變

思想觀念對人的行為產(chǎn)生重要影響。隨著健康知識的普及，人民對健康觀念和就醫(yī)習(xí)慣有了明顯改觀，但部分社區(qū)居民仍舊存在著“不舒服才會去看病”，“社區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力有限，看病的話都是去大醫(yī)院”等傳統(tǒng)觀念。S街道的部分社區(qū)居民仍舊受到傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的影響，主要表現(xiàn)在：首先，部分居民對社衛(wèi)中心的認(rèn)知仍舊停留在“醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)療環(huán)境較差，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平難以信賴”；其次，部分居民養(yǎng)成了傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣，加上對健康、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重視，一旦生病，不論是否為疑難雜癥、急重癥首先選擇二、三級醫(yī)院就診，這就出現(xiàn)了基層社區(qū)醫(yī)療資源得不到充分利用，醫(yī)療資源出現(xiàn)浪費(fèi)的現(xiàn)象。

4 家庭醫(yī)生政策執(zhí)行的優(yōu)化路徑

家庭醫(yī)生在簽約服務(wù)政策執(zhí)行過程中表現(xiàn)出的執(zhí)行行為導(dǎo)致政策執(zhí)行受阻。而要確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的順利執(zhí)行就需要多措并舉共同發(fā)力。

4.1 建立綜合性的政策執(zhí)行考核指標(biāo)

一方面，建立和完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的綜合性績效考核體系，首先，對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的考核指標(biāo)體系來說，最重要的是跳出“唯簽約數(shù)量論”的觀念，適當(dāng)減少簽約數(shù)量在績效考核中的比重，相應(yīng)的增加服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)在考核中的比重，構(gòu)建出一個以簽約數(shù)量、簽約居民滿意度、家庭醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化工作量（健康教育次數(shù)、健康檔案建立及更新、上門隨訪次數(shù)等）、實(shí)施效果（諸如高血壓糖尿病等慢性病的控制、居民健康水平的管理等）為一體的綜合性績效考核指標(biāo)體系[13]。另一方面，還需要構(gòu)建完備的監(jiān)督體系，將監(jiān)督工作落實(shí)到實(shí)處。由衛(wèi)生主管部門牽頭成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)監(jiān)督小組，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開展專項(xiàng)監(jiān)督；要充分發(fā)揮社會監(jiān)督尤其是簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開展的監(jiān)督作用，要將簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量的評價、反饋意見作為家庭醫(yī)生職稱晉升、薪酬獎金發(fā)放的指標(biāo)之一。

4.2 加強(qiáng)資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源投入力度，首先要做到對基層醫(yī)務(wù)人員的人才隊(duì)伍建設(shè)?；鶎俞t(yī)務(wù)人員（家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師）是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一責(zé)任主體，簽約服務(wù)質(zhì)量的好壞很大程度上與家庭醫(yī)生人員數(shù)量和技術(shù)水平相關(guān)。因此，可以通過“全科醫(yī)生招錄計劃、全科醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)計劃等方式”[14]，進(jìn)一步擴(kuò)大家庭醫(yī)生的整體數(shù)量。其次，加大基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施建設(shè)，上級衛(wèi)生主管部門要加大對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診斷設(shè)備、醫(yī)療康復(fù)設(shè)備等硬件設(shè)施投入。最后，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等醫(yī)療衛(wèi)生體制改革建設(shè)，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專家資源下沉，讓周邊社區(qū)居民在家門口就能享受到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源[15]。要充分發(fā)揮信息化技術(shù)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的作用，創(chuàng)建一種“區(qū)塊鏈+家庭醫(yī)生”的模式，將區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用到家庭醫(yī)生診療服務(wù)過程中，將簽約居民的健康數(shù)據(jù)整合到這一系統(tǒng)中，為簽約居民提供連續(xù)、公開、可追溯的健康管理服務(wù)[16]。

4.3 加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)同和責(zé)任意識

一方面，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)同就要從經(jīng)濟(jì)和精神方面入手。首先，在經(jīng)濟(jì)激勵方面，完善績效工資制度，突破基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對績效工資總額的限制，堅持“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的原則促使基層醫(yī)務(wù)人員提供更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)。其次，注重精神激勵的作用，衛(wèi)生主管部門借助相關(guān)活動日對那些醫(yī)療技術(shù)水平精湛、樂于扎根基層、簽約居民信賴的家庭醫(yī)生進(jìn)行宣傳，營造一種尊重、重視家庭醫(yī)生的社會氛圍，提高家庭醫(yī)生的社會地位和職業(yè)認(rèn)同感。另一方面，強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識?；鶎俞t(yī)務(wù)人員在維護(hù)人民群眾健康中扮演著重要角色，基層醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任意識教育，正確處理好“公利人”和“自利人”之間的關(guān)系，讓他們意識到為社區(qū)居民提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)是其開展工作的第一要義。

4.4 加大宣傳，轉(zhuǎn)變居民健康消費(fèi)觀念和傳統(tǒng)就醫(yī)觀念

要做好樓宇宣傳與社區(qū)宣傳相結(jié)合，通過在居民區(qū)、樓道宣傳欄張貼宣傳海報、宣傳頁、宣傳標(biāo)語的形式，讓社區(qū)居民了解家庭醫(yī)生簽約政策，同時也可以定期開展健康知識進(jìn)社區(qū)、樓宇的系列活動，將健康知識、家庭醫(yī)生簽約政策內(nèi)容一同送上門，通過政策宣傳和健康知識普及，鼓勵社區(qū)居民在疾病預(yù)防上加大投入，要讓居民意識到，最有價值的健康投入并非在藥物、病床和手術(shù)上，而是在預(yù)防、篩查和健康管理上。

[1]國家醫(yī)改辦.國家衛(wèi)生計生委等.關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見[Z]2016.

[2]周夢瑋.滿意度視域下上海市家庭醫(yī)生政策執(zhí)行問題研究[D].華東師范大學(xué),2020.

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R197.1

A

1672-1047（2021）05-0114-06

10.3969/j.issn.1672-1047.2021.05.30

2021-09-16

上海哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃課題“上?！w醫(yī)結(jié)合’發(fā)展思路與對策研究”（2019BGL019）。

楊水光，男，河南周口人，碩士研究生。研究方向：公共政策執(zhí)行，家庭醫(yī)生政策執(zhí)行。

[責(zé)任編輯：曾華]