章如山 鄒劍飛 王 瑞 張 旭 徐亞萍 應(yīng)筱雯 陳 星 唐根富

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽合肥 230032

慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性病）已成為影響人群生命與健康的主要疾病，我國慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的87%，其負(fù)擔(dān)約占我國疾病總負(fù)擔(dān)的70%，慢性病的防治工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［1］。高血壓是我國的主要慢性病之一，《中國心血管健康與疾病報告2019》［2］顯示，心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.30億，其中高血壓患病人數(shù)高達(dá)2.45億。心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.91%，城市為43.56%［2］，農(nóng)村高血壓防治已刻不容緩。高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥如腦卒中、冠心病等致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)［3］。基于目前我國慢性病現(xiàn)患人數(shù)龐大、疾病負(fù)擔(dān)沉重，應(yīng)當(dāng)重視慢性病患者的生命質(zhì)量。

三級歐洲生命質(zhì)量五維健康量表（EQ-5D-3L）可反映慢性病患者的健康水平［4］，其操作簡便、可信度高，已被廣泛應(yīng)用。自2008年起，EQ-5D-3L已被納入中國國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（NHSS）［5］，《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南（2011版）》［6］也推薦EQ-5D-3L作為在中國進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評估的工具。既往研究大多采用英國、日本等國家的效用值換算表來計算健康效用值，直到2014年，Liu等［7］才首次開發(fā)了從中國城市人口樣本中得出的EQ-5D-3L值集，但其價值觀嚴(yán)重偏向大城市［8］，不適用于農(nóng)村。本研究將使用2018年Zhuo等［9］使用具有全國代表性的樣本開發(fā)的新版本的值集來計算健康效用值，并結(jié)合EQVAS評分，評價安慶市農(nóng)村地區(qū)高血壓患者健康相關(guān)生命質(zhì)量并分析其影響因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2020年6—9月，運(yùn)用多階段隨機(jī)抽樣方法，在安徽省安慶市隨機(jī)抽取溫泉鎮(zhèn)、毛尖山鄉(xiāng)、河圖鎮(zhèn)、菖蒲鎮(zhèn)、來榜鎮(zhèn)、天堂鎮(zhèn)、蓮云鄉(xiāng)和響腸鎮(zhèn)8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對符合要求的高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；②年齡≥35歲的常住居民，簽署知情同意書并自愿參加；③無精神障礙，意識清楚，能夠進(jìn)行語言交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神病患者；②有嚴(yán)重軀體疾病者；③因軀體困難或認(rèn)知障礙而難以回答者。共發(fā)放問卷3 434份，有效問卷3 420份。

1.2 研究方法

采用中文版三級歐洲生命質(zhì)量五維健康量表（EQ-5D-3L）調(diào)查生命質(zhì)量，包括兩部分：EQ-5D健康描述系統(tǒng)和EQ-VAS。EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括五個維度：行動能力，自理能力，日常生活能力，疼痛/不適，焦慮/抑郁，每個維度有3個水平：沒有問題、有中度問題、有重度問題，共可描述243種健康狀態(tài)。個人情況包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、血壓值、月收入情況、高血壓患病史、吸煙、飲酒、運(yùn)動、飲食情況等。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行面對面調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，利用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，采用描述性分析、t檢驗(yàn)、方差分析和多元線性回歸分析等統(tǒng)計學(xué)方法。EQ-5D健康描述系統(tǒng)采用2018年Zhuo等［9］開發(fā)的新版本的值集來評分，評分范圍0.21～1.00，完全健康為1分。EQ-VAS評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式來描述。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查有效樣本為3 420人，其年齡范圍為35～96周歲，平均年齡（67.04±9.06）歲，其中男性1 714人（50.1%）。調(diào)查對象中1 443人（42.2%）為文盲，1 421人（41.5%）為小學(xué)文化水平，416人（12.2%）為初中文化水平，119人（3.5%）為高中或中專文化水平，僅21人（0.6%）接受了大專及以上教育。高血壓病史短者（＜5年）1 890人（55.3%），高血壓病史長者（≥5年）1 530人（44.7%）。

2.2 EQ-5D量表生命質(zhì)量評價

2.2.1 健康效用值 在所有調(diào)查對象中，EQ-5D五維度中的行動能力有困難者481人（15.1%），自理能力有困難者116人（3.4%），日常生活能力有困難者459人（13.4%），有疼痛/不適者1 617人（47.3%），有焦慮/抑郁者1 010人（29.5%）。該地區(qū)高血壓患者存在的主要健康問題在疼痛/不適以及焦慮/抑郁兩維度。利用2018年Zhuo等［9］開發(fā)的新版本的值集得出的健康效用值為0.956±0.062，行動能力為0.011±0.027，自理能力為0.002±0.017，日常生活能力為0.005±0.013，疼痛/不適為0.013±0.014，焦慮/抑郁為0.013±0.026。

2.2.2 EQ-VAS評分 3 420名高血壓患者EQVAS評分為69.54±13.01，評分超過60分者2 312人，占總調(diào)查人數(shù)的67.6%。

2.3 生命質(zhì)量評分影響因素分析

2.3.1 單因素分析 以健康效用值、EQ-VAS評分作為因變量，引入各種可能的影響因素，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（針對兩個類別的變量）或方差分析（針對兩個類別以上的變量），結(jié)果如表1所示。性別、年齡、文化程度、月平均收入、高血壓病史、獨(dú)居情況、飲酒情況、吸煙情況、運(yùn)動情況、食鹽攝入情況、脂肪攝入情況、睡眠時間、婚姻狀況、精神緊張是健康效用值的影響因素（均P＜0.05）。性別、年齡、文化程度、月平均收入、獨(dú)居情況、飲酒情況、吸煙情況、運(yùn)動情況、食鹽攝入情況、睡眠時間、婚姻狀況、精神緊張是EQ-VAS評分的影響因素（均P＜0.05），脂肪攝入情況、高血壓病史于EQ-VAS評分無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 基于健康效用值、EQ-VAS評分的單因素分析

續(xù)表1

2.3.2 多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，分別將健康效用值、EQ-VAS評分與性別、年齡、文化程度、月平均收入等做多元線性回歸分析，賦值見表2，結(jié)果如表3，4所示。性別、年齡、高血壓病史、食鹽攝入和精神緊張是健康效用值的危險因素，文化程度、月平均收入、飲酒、運(yùn)動和脂肪攝入是健康效用值的保護(hù)因素（均P＜0.05）。年齡越大、食鹽攝入越多、睡眠時間越短、精神越緊張，健康效用值越低，女性健康效用值比男性低，高血壓病史長（≥5年）的患者健康效用值比高血壓病史短（＜5年）的患者低。隨著文化程度、月平均收入、脂肪攝入量的提高，健康效用值呈現(xiàn)升高的趨勢，飲酒的高血壓患者健康效用值比不飲酒的患者高，運(yùn)動的高血壓患者健康效用值比不運(yùn)動的患者高。性別、年齡和精神緊張是EQ-VAS評分的危險因素，文化程度、月平均收入、飲酒、運(yùn)動和睡眠時間是EQ-VAS評分的保護(hù)因素（均P＜0.05）。隨著年齡升高、精神緊張頻率加劇，EQ-VAS評分逐漸降低，女性比男性的EQ-VAS評分低。文化程度、月平均收入越高，睡眠時間越長，EQ-VAS評分越高，飲酒者比不飲酒者EQ-VAS評分高，運(yùn)動者比不運(yùn)動者EQ-VAS評分高。

表2 健康效用值、EQ-VAS評分的多元線性回歸分析賦值

表3 基于健康效用值的多元線性回歸

3 討論

本研究首次采用基于中國人群偏好的具有全國代表性的EQ-5D-3L效用值換算值集測量安慶市農(nóng)村地區(qū)中老年高血壓患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量。安慶市農(nóng)村地區(qū)中老年高血壓患者的EQ-5D-3L健康效用值平均值為0.956，略低于中國人口常模（0.985）［8］，但高于美國人口常模（0.87）［10］、日本人口常模（0.877）［11-12］、斯里蘭卡人口常模（0.85）［13］、丹麥人 口 常 模（0.985）［14］，與 黑 龍 江 省 人 口 常 模（0.959）［15］、臺灣人口常模（0.946）［16］和新加坡人口常模（0.95）［17］相似?？傮w而言，健康效用值處于平均水平，并沒有較正常人群大幅降低。安慶市農(nóng)村地區(qū)中老年高血壓患者的EQ-VAS評分平均值為69.54，低 于 全 國 平 均 水 平（80.12）［18］、英 國（82.8）［19］、瑞典（83.3）［20］、丹麥（83.7）［21］、斯里蘭卡（81.0）［13］，與正常人群相比，評分大幅降低。這可能是因?yàn)镋Q-VAS得分來自于高血壓患者自評，高血壓患者自我感知并報告健康評分低的比例更大，EQ-VAS評分受個人認(rèn)知影響較大。此外，農(nóng)村地區(qū)中老年高血壓患者受教育程度較低，醫(yī)學(xué)相關(guān)知識比較匱乏，也可能影響EQ-VAS評分。有研究表明，在那些報告沒有健康問題的人中，VAS得分的分布很廣，這表明EQ-VAS評分的區(qū)分力很低［8］。VAS通常被認(rèn)為不如時間權(quán)衡法（TTO）［15］，2011版的《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南》［6］也推薦TTO作為首選方法。因此，僅使用EQ-VAS評分評價生命質(zhì)量可能不夠準(zhǔn)確，結(jié)合EQ-5D健康效用值和EQ-VAS評分共同評價生命質(zhì)量是有必要的。在所有調(diào)查對象中，1 617人（47.3%）報告有疼痛/不適，與其他地區(qū)的研究［22-23］大致一致，1 010人（29.5%）有焦慮/抑郁，比韓超等［24］研究中的18.3%高，比邊原等［22］研究中的35.8%低。這可能與地區(qū)間的差異有關(guān)。481人（15.1%）報告行動能力有困難，116人（3.4%）自理能力有困難，459人（13.4%）報告日常生活能力有困難，占比較低。

單因素分析和多元線性回歸顯示，隨著年齡增長和精神緊張加劇，EQ-5D健康效用值和EQ-VAS評分逐漸減少，文化程度、月平均收入越高，健康效用值和EQ-VAS評分越高，運(yùn)動者較不運(yùn)動者的健康效用值及EQ-VAS評分更高，睡眠時間越長，EQ-VAS評分越高，這與其他的研究［8，15，22-24］相似。本研究顯示，飲酒者比不飲酒者的健康效用值和EQ-VAS評分高，雖然多數(shù)研究表明飲酒者生命質(zhì)量更低，但也有部分研究表明飲酒者生命質(zhì)量更高［22，25-27］，飲酒與生命質(zhì)量之間的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。多元線性回歸顯示，獨(dú)居、吸煙和婚姻狀況對健康效用值和EQ-VAS評分均無影響。高血壓病史長（≥5年）的人群比高血壓病史短（＜5年）的人群的健康效用值高，一般來說，患病時間越長，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率越大，生命質(zhì)量越差［23］。男性的健康效用值和EQ-VAS評分比女性高，女性可能對疼痛等的感知更敏銳，也可能對健康有相對較高的期望，導(dǎo)致對健康效用值和EQ-VAS的評分較低［18，28］。多因素分析顯示，隨著食鹽量增加，高血壓患者的健康效用值呈現(xiàn)降低的趨勢，提示要減少鈉鹽攝入，與國家基層高血壓防治管理指南的建議一致［3］，EQ-VAS評分沒有顯著性差異。本研究發(fā)現(xiàn)，脂肪攝入量的改變對EQ-VAS沒有顯著影響，而隨著脂肪攝入量的增加，高血壓患者的健康效用值呈現(xiàn)增加的趨勢。單因素方差分析顯示，脂肪攝入量偏低的時候，健康效用值均值為0.947，而在脂肪攝入量適中和偏高時，健康效用值分別為0.962和0.961，這可能與研究對象整體偏瘦有關(guān)，72%的研究對象BMI值在25以下，所以脂肪的攝入可能補(bǔ)充了一部分營養(yǎng)，但并沒有使研究對象達(dá)到肥胖而危害健康，進(jìn)而提高了生命質(zhì)量。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，脂肪攝入量更多的人群收入水平更高，而收入更高的人群健康效用值更高，這或許可以從另一方面作出解釋。以上關(guān)于健康效用值和EQ-VAS的不一致可能是由于兩種測量方法在概念上的差異。VAS反映了考慮到健康的所有方面的直接的個人實(shí)時評級；而效用值是一種間接測量，考慮到健康的有限維度，使用過去的時間值集來估計當(dāng)前狀態(tài)［5］。

表4 基于EQ-VAS的多元線性回歸

EQ-5D-3L效用指數(shù)存在較高的天花板效應(yīng)。但Yao等［8］的研究顯示，效用指數(shù)的天花板效應(yīng)在一些亞群中不那么嚴(yán)重，如該研究中的老年人和現(xiàn)患有疾病的人。這表明，在這些人群中使用EQ-5D-3L可能比在整個普通人群中使用EQ-5D-3L更合適。EQ-5D-5L描述系統(tǒng)雖然可能會提高辨別力，但其天花板效應(yīng)在中國人群中可能保持較高水平［29-30］。鑒于效用指數(shù)具有較高的天花板效應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎地解釋效用指數(shù)，并進(jìn)一步研究適合中國人口具體情況的健康狀況描述體系。

綜上所述，安慶市農(nóng)村地區(qū)高血壓患者的EQ-5D健康效用值處于平均水平，EQ-VAS評分偏低。應(yīng)加大對女性和老年人的關(guān)注，提高基層農(nóng)村居民的生活水平和醫(yī)療服務(wù)水平，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在提供服務(wù)時應(yīng)關(guān)注患者精神狀況，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，并加強(qiáng)健康宣教，提倡健康的生活方式，如積極運(yùn)動、低鈉鹽飲食等。對于營養(yǎng)攝入不足的人群，應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng)，提高身體素質(zhì)，進(jìn)而提高生命質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突