許修澤 沈興蓉 劉 榮 柴 靜 王德斌

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽合肥 230032

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見的癌癥之一［1］。2018年全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中排第4位，死亡率排第2位［2］。我國2018年結(jié)直腸癌的標(biāo)化發(fā)病率為23.7/10萬，高于全球平均水平［3］。研究表明，結(jié)直腸癌的預(yù)后情況較好，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效減輕患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。然而由于腸鏡檢查有痛苦、腸道準(zhǔn)備工作時間長等原因，結(jié)直腸癌高危人群的篩查意愿不高，篩查工作難以開展［5］，同時現(xiàn)有的結(jié)直腸癌預(yù)測模型的預(yù)測能力并不理想，比如Imperiale預(yù)測模型［6］的C指數(shù)和CAI預(yù)測模型［7］的AUC都只有0.74，如何構(gòu)建一個可靠且穩(wěn)定的結(jié)直腸癌風(fēng)險評估模型就顯得尤為重要。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究是基于社區(qū)的病例對照研究。癌癥病例以癌癥登記或醫(yī)保報銷系統(tǒng)為基礎(chǔ)，村醫(yī)和社區(qū)醫(yī)生作補(bǔ)充，按照地理位置在安徽省南、中、北選擇9個市的19個縣/區(qū)，每個縣/區(qū)選擇4個村/社區(qū)，選取2015年以來且年齡在35歲及以上的所有結(jié)直腸癌患者（包括生存和死亡），共354例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2015年1月1日以后確診為結(jié)直腸癌，且原發(fā)癌變部位明確；（2）年齡35歲及以上；（3）理解調(diào)查程序并簽署知情同意書。對照居民為癌癥病例所在村或社區(qū)的正常居民，共納入20 897名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參與該研究并簽署知情同意書；（2）當(dāng)?shù)爻Ｗ【用?；?）從未確診任何一種癌癥。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 本研究采用自編的調(diào)查問卷（Cronbach′s alpha為0.862，KMO為0.803，信效度較好），共包括八個部分：基本信息、全身癥狀與病史、消化系統(tǒng)癥狀與病史、飲食愛好和習(xí)慣、生活行為習(xí)慣、有害物質(zhì)接觸史、常見不良情緒和生活事件。這些條目是由課題組針對結(jié)直腸癌開展系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，將全部的中英文形式的病例對照、隊列研究找出，通過Meta分析將OR或RR有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素列入問卷設(shè)計內(nèi)容考慮的條目。

1.2.2 資料收集與質(zhì)量控制 本研究采用面對面調(diào)查，生存病例詢問本人，死亡病例通過詢問配偶或相關(guān)知情人。調(diào)查員為經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究員。所有收回的問卷由專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量控制，若有大量信息漏填的問卷及時聽實(shí)時調(diào)查錄音進(jìn)行補(bǔ)充。將缺失研究信息或重要信息明顯錯誤的問卷排除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，運(yùn)用Excel 2019和SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計學(xué)分析。（1）對問卷所有條目做單因素分析和Logistic回歸多因素分析；（2）基于哈佛風(fēng)險指數(shù)模型（HCRI）［8］對多因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行賦分，得到結(jié)直腸癌的保護(hù)指數(shù)和風(fēng)險指數(shù)；（3）根據(jù)年齡因子加權(quán)指數(shù)公式［9］：Pj=333/（EXP（8.1－0.11×age）+1）和Pj=244/（EXP（7.4－0.1×age）+1）算出不同年齡男性、女性結(jié)直腸癌的發(fā)病指數(shù)；（4）將發(fā)病指數(shù)、保護(hù)指數(shù)和風(fēng)險指數(shù)分別進(jìn)行權(quán)重得到預(yù)測模型，根據(jù)ROC曲線下面積大小選擇最優(yōu)風(fēng)險評估模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)特征

本研究的研究對象共21 251例，354例結(jié)（直）腸癌患者，20 897例對照普通居民。其中男性占42.9%，女性占57.1%，男女比例較為合理。研究對象中位年齡為58歲，35～50歲、51～60歲、61～70歲以及70歲以上分別占28.0%、28.7%、33.8%、9.5%。長期居住地為城市和農(nóng)村分別占46.1%和53.9%。病例組和對照組的年齡、性別以及居住地分布差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 研究對象的一般情況［n（%）］

2.2 結(jié)直腸癌影響因素的單因素分析和Logistic回歸多因素分析

經(jīng)過結(jié)直腸癌影響因素單因素分析和Logistic回歸多因素分析，結(jié)果顯示，BMI、確診過胃炎、確診過腸息肉、大便帶血、辛辣飲食、經(jīng)常吃剩飯剩菜、飲食口味、飲食含油脂情況、飽腹感、用餐時間規(guī)律性、喝茶、經(jīng)常緊張以及接觸有害物質(zhì)是結(jié)直腸癌的影響因素。其中偏胖、確診過胃炎、經(jīng)常緊張和接觸超過1種有害物質(zhì)是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素，偏瘦、確診過腸息肉、大便帶血、辛辣飲食、重鹽飲食、高油飲食、經(jīng)常喝茶、飽食、經(jīng)常吃剩飯剩菜和經(jīng)常用餐不規(guī)律是結(jié)直腸癌的危險因素。見表2，3。

表2 結(jié)直腸癌影響因素的單因素分析［n（%）］

續(xù)表2

續(xù)表2

2.3 結(jié)直腸癌的風(fēng)險評估模型的構(gòu)建

根據(jù)Logistic回歸模型的結(jié)果，OR值大于1的視為結(jié)直腸癌的危險因素，OR值小于1的視為結(jié)直腸癌的保護(hù)因素，按照哈佛風(fēng)險指數(shù)模型結(jié)合OR值大小對每個因素進(jìn)行賦分，得到保護(hù)指數(shù)和風(fēng)險指數(shù)，詳細(xì)賦分情況見表4。采用年齡因子指數(shù)公式計算不同年齡、性別研究對象的發(fā)病指數(shù)，將保護(hù)指數(shù)、風(fēng)險指數(shù)和發(fā)病指數(shù)分別進(jìn)行不同的權(quán)重，比較不同的風(fēng)險評估模型的ROC曲線下面積，最優(yōu)模型為：R=2×風(fēng)險指數(shù)－1.5×保護(hù)指數(shù)+ln（結(jié)直腸癌發(fā)病指數(shù)）×10，該模型的預(yù)測作用較好（圖1），AUC值為0.789，95%CI為0.764～0.813。

圖1 結(jié)直腸癌風(fēng)險評估模型的ROC曲線（對角段由綁定值生成）

表4 結(jié)直腸癌風(fēng)險評估模型構(gòu)建評分表

3 討論

由于結(jié)直腸癌的發(fā)病因素復(fù)雜且是多種因素長期累積的綜合結(jié)果，同時迫于時間和經(jīng)費(fèi)的壓力，大多數(shù)研究的觀察是少變量、短時期的［10］，因此現(xiàn)有結(jié)直腸癌的預(yù)測模型（Imperiale預(yù)測模型、CAI預(yù)測模型等）預(yù)測能力都有很大的局限性。本研究從八個方面探究結(jié)直腸癌的影響因素，在消化系統(tǒng)癥狀與病史方面考慮了時間和程度的影響，研究范圍比以往的研究更加全面，研究的條目更細(xì)化。另一方面，本研究采用年齡-因子加權(quán)指數(shù)將年齡這一腫瘤重要影響因素［11］納入模型，且重點(diǎn)結(jié)合哈佛癌癥風(fēng)險指數(shù)，構(gòu)建全生命周期的評估模型，提高了結(jié)直腸癌風(fēng)險評估模型預(yù)測的準(zhǔn)確性；另外，該研究的樣本量大，構(gòu)建的風(fēng)險評估模型也具有一定的穩(wěn)定性和可靠性。

確診過腸息肉、大便帶血、經(jīng)常辛辣飲食、重鹽飲食、高油飲食、飽食、吃剩飯剩菜和經(jīng)常用餐不規(guī)律均是結(jié)直腸癌的危險因素，這與大部分研究結(jié)果一致。便血、腹部不適、腹瀉、大便困難和大便習(xí)慣改變是結(jié)直腸癌的主要癥狀［12］，同時結(jié)直腸癌患者對自身各方面健康關(guān)注程度更高，因此本研究中結(jié)直腸癌患者報告這些癥狀比例明顯高于普通對照人群；高脂飲食、重鹽飲食、飽食是結(jié)直腸癌的危險因素［13］，主要是由于高脂肪食物有利于腸道內(nèi)厭氧菌的生長繁殖，同時脂肪攝入的增加會促進(jìn)分泌具有生物學(xué)毒性的脫氧膽酸和石膽酸，脫氧膽酸和石膽酸除了增加腸黏膜對致癌物的通透性和機(jī)體對腫瘤的易感性外［14］，還可誘導(dǎo)大腸黏膜非特異性損傷和上皮細(xì)胞增生［15］，進(jìn)而誘發(fā)惡變；飽食可能引起胃腸蠕動緩慢，食物殘渣在腸腔中的滯留時間延長，增加結(jié)直腸黏膜致癌物質(zhì)的接觸時間。確診過胃炎、偏胖、經(jīng)常緊張和接觸超過1種有害物質(zhì)是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素，這些在以往研究中少有報道。確診過胃炎和偏胖的人群可能更注意對飲食的控制，減少對刺激性食品和高油脂食物攝入；而經(jīng)常緊張和接觸超過1種有害物質(zhì)的人群可能更注重對自己健康的保護(hù)，一定程度上減少危險因素的暴露。

表3 結(jié)直腸癌影響因素Logistic回歸多因素分析

本研究如大多數(shù)病例對照研究一樣具有回憶偏倚，且構(gòu)建的模型目前只是對研究樣本的預(yù)測，尚缺乏外部驗證，本課題組將會繼續(xù)對普通對照人群進(jìn)行隨訪，并對該模型的預(yù)測能力進(jìn)行驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突