林慶成，朱千里，黃偉劍，單培仁

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 溫州 325015

冠脈分叉病變占介入治療的20%～25%，其預(yù)后的不確定性和介入手術(shù)操作復(fù)雜性明顯大于非分叉病變[1]。因左主干供應(yīng)左心室大于75%的血流量，所以左主干分叉病變有著更高的介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后發(fā)生率[2]。如何優(yōu)化左主干分叉病變的治療、降低不良事件發(fā)生率一直是心血管領(lǐng)域的熱門(mén)話題[3-4]。相比于雙支架植入，單支架術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單且臨床不良預(yù)后發(fā)生率較低[5]。但在單支架植入人群中，聯(lián)合最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張優(yōu)化術(shù)式是否能改善主要心血管不良事件仍存在爭(zhēng)議[6-7]。尤其是在左主干分叉病變?nèi)巳褐校瑢?duì)于血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的變化預(yù)測(cè)和臨床預(yù)后的研究仍處于待完善的階段。本研究將利用血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound imaging, IVUS）技術(shù)，在介入治療前、支架釋放后及最終球囊對(duì)吻術(shù)后三個(gè)手術(shù)操作時(shí)間點(diǎn)，動(dòng)態(tài)觀察左主干分叉區(qū)域各解剖部位幾何學(xué)參數(shù)變化。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 從2017年10月至2019年10月前瞻性入組在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行冠脈介入治療，在核對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)后，選納符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②原位左主干分叉病變，可以通過(guò)單支架技術(shù)行介入治療的患者；③有冠脈支架植入指征，拒絕冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting, CABG）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靶病變?yōu)榻槿胫委熀笤侏M窄病例；②血管造影顯示靶病變內(nèi)有大量血栓未能處理；③嚴(yán)重鈣化扭曲病變；④完全閉塞性病變；⑤左室射血分?jǐn)?shù)≤40%或者有嚴(yán)重心力衰竭癥狀；⑥IVUS圖像模糊，不能準(zhǔn)確解讀；⑦有出血傾向、活動(dòng)性消化道潰瘍、新近腦血管意外以及因?qū)寡“逯苿┖涂鼓齽┐嬖谥委熃勺C而無(wú)法進(jìn)行抗栓治療的患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 IVUS數(shù)據(jù)收集 所有患者在術(shù)前均口服拜阿司匹林300 mg，P2Y12抑制劑波立維300～600 mg或替格瑞洛180 mg，術(shù)中靜脈注射普通肝素（100～125 U/kg，檢測(cè)活化凝血時(shí)間，適當(dāng)調(diào)整肝素劑量）。首選橈動(dòng)脈路徑，指引導(dǎo)管到位左主干，操作兩根工作導(dǎo)絲分別到達(dá)前降支和回旋支遠(yuǎn)端，在球囊預(yù)處理前分別從前降支（run1）和回旋支（run2）回拉IVUS（Opticross，美國(guó)Boston Scientific公司），根據(jù)IVUS測(cè)量結(jié)果行介入治療，在前降支-左主干橫跨支架釋放后從前降支回拉IVUS（run3），重置回旋支導(dǎo)絲并選擇適當(dāng)大小球囊完成球囊對(duì)吻技術(shù)，隨后再次分別從前降支（run4）和回旋支（run5）回拉IVUS導(dǎo)管。IVUS操作前均予以冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100～200 ug，IVUS導(dǎo)管以0.5 mm/s的速度從病變遠(yuǎn)端5～10 mm以上開(kāi)始自動(dòng)回拉直到左主干開(kāi)口，對(duì)病變判斷不清楚時(shí)，行冠脈內(nèi)注射造影劑或0.9% NaCl溶液，并重新行IVUS操作。采用Image Viewer（美國(guó)Boston Scientific公司）和ImageJ（美國(guó) National Institutes of Health公司）對(duì)圖像進(jìn)行分析處理，同時(shí)收集患者的臨床資料和造影資料。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)、定義 造影心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI）血流分級(jí)如下：TIMI 0級(jí)（無(wú)灌注），血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；TIMI 1級(jí)（滲透而無(wú)灌注），造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；TIMI 2級(jí)（部分灌注），造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；TIMI 3級(jí)（完全灌注），造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。造影下鈣化分級(jí)：①無(wú)（未發(fā)現(xiàn)高密度鈣化影）；②輕度（只在心臟跳動(dòng)時(shí)看到較淡、較模糊的陰影）；③中度（只在心臟跳動(dòng)時(shí)看到較清楚、較容易看到的陰影）；④重度（在心臟跳動(dòng)和不動(dòng)時(shí)均可清楚看到的陰影，往往存在于動(dòng)脈壁兩側(cè)）。介入術(shù)后成功標(biāo)準(zhǔn)定義為支架術(shù)后目測(cè)直徑殘余狹窄＜10%且TIMI 3級(jí)[8]。

1.4 IVUS測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)及定義 結(jié)合造影和IVUS將左主干分叉病變分為主支近端（左主干段）、主支遠(yuǎn)端（前降支段）、邊支段（回旋支段）和多邊形匯合區(qū)（POC區(qū)），分別對(duì)相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行分析，見(jiàn)圖1。根據(jù)IVUS測(cè)量指南及既往研究[9]，測(cè)量指標(biāo)包括：管腔橫截面積（管腔邊界包繞區(qū)域的面積），外彈力膜橫截面積（外彈力膜邊界包繞區(qū)域的面積），斑塊橫截面積（外彈力膜橫截面積-管腔橫截面積），斑塊負(fù)荷 （斑塊橫截面積/外彈力膜橫截面積×100%），支架橫截面積（支架邊界包繞的面積），支架不對(duì)稱指數(shù)（最大支架直徑/最小支架直徑），支架貼壁不良（除外邊支區(qū)域，支架梁和血管壁之間存在血流信號(hào)）。

圖1 左主干分叉病變分區(qū)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD-t法；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；用Spearman秩相關(guān)估計(jì)血管面積參數(shù)之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線數(shù)據(jù)、術(shù)中造影及操作分析 入選的36例患者年齡為（63.8±12.1）歲，男23例，有17位患者表現(xiàn)急性心肌梗死。患者一般資料、術(shù)中造影相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1和表2。

表1 患者一般資料（n=36）

表2 術(shù)中造影及操作相關(guān)數(shù)據(jù)（n=36）

2.2 IVUS觀測(cè)定量數(shù)據(jù) 通過(guò)動(dòng)態(tài)比較IVUS測(cè)量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，支架釋放后能明顯改善前降支開(kāi)口面積，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；球囊對(duì)吻技術(shù)不僅能進(jìn)一步增大前降支開(kāi)口面積，同時(shí)增加POC區(qū)域面積，左主干遠(yuǎn)端和左主干最小管腔面積，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；減小支架貼壁不良現(xiàn)象和最大支架貼壁不良距離，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但是球囊對(duì)吻技術(shù)會(huì)帶來(lái)不對(duì)稱指數(shù)的明顯增加，包括POC區(qū)域、左主干遠(yuǎn)端和左主干最小管腔面積處，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3和圖2。

表3 3組IVUS定性及定量數(shù)據(jù)分析

圖2 IVUS下比較術(shù)前和最終球囊對(duì)吻后回旋支血管、管腔面積和斑塊面積

2.3 回旋支開(kāi)口處面積變化分析 在回旋支開(kāi)口處，相比較于術(shù)前IVUS測(cè)量結(jié)果，球囊對(duì)吻技術(shù)后管腔面積明顯減小，伴隨血管面積明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而斑塊面積改變不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.128）；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)回旋支開(kāi)口處管腔面積變化與血管面積變化相關(guān)（r=0.787，P＜0.001），而其與斑塊面積變化不相關(guān)（r=0.187，P=0.276），提示回旋支指開(kāi)口面積減小主要來(lái)源于嵴移位，而非斑塊移位，見(jiàn)圖3。經(jīng)典左主干分叉病變患者在單支架橫跨術(shù)后造影和IVUS圖像的動(dòng)態(tài)改變見(jiàn)圖4。

圖3 相關(guān)性分析結(jié)果

圖4 67歲非ST段抬高心肌梗死女性患者冠脈造影和IVUS圖像[造影提示左主干分叉病變（Medina分型010），予前降支-左主干植入2串聯(lián)支架，分別是2.75 mm× 23 mm，4.0 mm×30 mm]

3 討論

隨著冠脈介入治療器械和技術(shù)的改進(jìn)，左主干病變?cè)缫巡皇荘CI治療的禁忌證[10]，尤其是SYNTAX評(píng)分中低危的的患者，指南推薦級(jí)別已提升至IIa類或I類。因單純冠脈造影在評(píng)價(jià)左主干病變時(shí)受到以下諸多因素限制，IVUS已成為目前左主干介入治療的常規(guī)輔助手段。CHO等[11]研究共入組1 353例來(lái)自多中心真實(shí)世界注冊(cè)試驗(yàn)的左主干患者，隨訪3年，總體主要不良心血管事件發(fā)生率（定義為在3年隨訪期間心臟死亡或心肌梗死、支架血栓形成和靶病變血運(yùn)重建率的復(fù)合發(fā)生率）為8.7%，使用單支架策略比使用雙支架策略有更好的臨床效果（4.7% vs. 18.6%，P＜0.001），提示單支架術(shù)式是目前左主干分叉病變處理的主流和優(yōu)選策略。歐洲分叉病變治療協(xié)會(huì)2021年發(fā)布的左主干病變介入治療專家共識(shí)指出，單支架術(shù)式是左主干分叉病變介入治療的主流選擇[12]。

對(duì)于左主干單支架術(shù)后，是否常規(guī)行最終對(duì)吻球囊擴(kuò)張仍存在爭(zhēng)議。一方面，球囊對(duì)吻技術(shù)能帶來(lái)很多獲益，包括保證邊支通暢，避免置入主支支架后邊支閉塞，有助于改善分支局部結(jié)構(gòu)（改善分支開(kāi)口支架結(jié)構(gòu)、減輕分支口部狹窄）和主支局部結(jié)構(gòu)（促進(jìn)對(duì)側(cè)主支支架貼壁，擴(kuò)張近端支架，改善即刻支架內(nèi)面積），但另一方面，不恰當(dāng)?shù)那蚰覍?duì)吻技術(shù)會(huì)使主支血管支架變形，引起明顯的橢圓形改變而導(dǎo)致血管、支架過(guò)度膨脹，同時(shí)增加分支夾層撕裂風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)絲重置失誤還導(dǎo)致支架損毀。這些情況均會(huì)抵消其臨床獲益[13]。RAHMAN等[14]進(jìn)行了第一次連續(xù)性的在體IVUS體積研究，評(píng)估對(duì)吻技術(shù)的影響，作者清楚地展示了并置兩個(gè)球囊導(dǎo)致的近端血管變形，且支架不對(duì)稱指數(shù)提高到1.23±0.06。2014年，MORTIER等[15]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明了將兩個(gè)球囊并置的有害作用，它們的支架不對(duì)稱指數(shù)高達(dá)1.36，導(dǎo)致了血管在不對(duì)稱的形變下過(guò)度拉伸。但是這些研究入組的患者都不是純粹的左主干分叉病變，而我們研究發(fā)現(xiàn)，球囊對(duì)吻技術(shù)能明顯改善POC區(qū)和左主干區(qū)域的管腔面積，但是會(huì)帶來(lái)不對(duì)稱指數(shù)的增加，誘發(fā)管腔橢圓形變。

球囊對(duì)吻術(shù)使得管腔面積改善的同時(shí)，其操作性質(zhì)決定了參與對(duì)吻的的兩個(gè)非順應(yīng)性球囊需要分別符合邊支和主干遠(yuǎn)端的直徑大小。MURRA法則[16]認(rèn)為主支血管直徑（DMoV）、邊支直徑（DMB）和主支遠(yuǎn)端血管直徑（DSB）應(yīng)符合DMoV3=DMB3+DSB3的關(guān)系。FINET法則[17]將其定義為DMoV=0.68（DMB+DSB）的關(guān)系。兩種法則均對(duì)三者代數(shù)關(guān)系做了闡述，定義了理想化的冠脈血管模型。但在球囊對(duì)吻擴(kuò)張術(shù)中，兩個(gè)球囊在主干血管的匯合后的直徑大小僅為簡(jiǎn)單的求和（DMB+DSB），且無(wú)法與上述法則相匹配，因此在主干血管匯合后的球囊和血管幾何形態(tài)上將不可避免地出現(xiàn)了偏差，使得球囊在主干血管壁上的作用力無(wú)法均勻分布。本研究同樣通過(guò)幾何學(xué)參數(shù)和直觀的圖像印證了球囊對(duì)吻后左主干MLA和POC處不對(duì)稱指數(shù)的增加，且在形態(tài)上更趨向于橢圓形結(jié)構(gòu)。

邊支狹窄或閉塞是分叉病變單支架術(shù)后一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其機(jī)制包括斑塊移位和嵴移位，究竟哪種機(jī)制為主，不同的研究結(jié)論不一致，通過(guò)體內(nèi)IVUS直接獲取血管參數(shù)并證明其機(jī)制的研究較為缺乏。本研究作為左主干病變單支架術(shù)式在體IVUS研究，通過(guò)對(duì)比術(shù)前和最終球囊對(duì)吻后回旋支的幾何學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)在對(duì)吻擴(kuò)張?zhí)幚砗蟮幕匦ч_(kāi)口處管腔面積顯著減少，伴隨血管面積也顯著減少，而斑塊面積變化不明顯，提示回旋支開(kāi)口面積明顯減小，與嵴移位相關(guān)。既往有研究認(rèn)為斑塊移位是主要因素，尤其主支近端的斑塊負(fù)荷是單支架術(shù)后斑塊移位、邊支狹窄或閉塞、邊支血管功能學(xué)指標(biāo)受損的主要因素[18]。但病理研究發(fā)現(xiàn)，斑塊主要分布在分叉的兩側(cè)壁，而嵴的位置很少累及，所以斑塊移位可能被過(guò)高估計(jì)。近來(lái)有研究通過(guò)分析44例患者的IVUS數(shù)據(jù)，將邊支狹窄定義為邊支開(kāi)口近5 mm處管腔容積減少，嵴移位定義為邊支開(kāi)口近 5 mm血管容積變化，斑塊移位定義為邊支開(kāi)口近 5 mm處斑塊容積變化。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，嵴移位（r= 0.94，P＜0.001），而非斑塊移位是引起邊支血管開(kāi)口狹窄的主要原因，而主支遠(yuǎn)端管腔面積獲得是嵴移位和邊支開(kāi)口面積丟失的主要影響因素[19]。

球囊對(duì)吻技術(shù)在增加支架管腔面積的同時(shí)，也降低了支架貼壁不良現(xiàn)象，但是仍有高達(dá)61.1%的左主干病變殘余支架貼壁不良，提示需要進(jìn)一步優(yōu)化處理。目前比較推薦的是行近端優(yōu)化技術(shù)（proximal optimizing technique，POT），即在支架植入后于分叉近端行球囊擴(kuò)張。POT促進(jìn)主干近端支架絲貼壁、優(yōu)化主干支架與主干血管形態(tài)、擴(kuò)大分支開(kāi)口支架網(wǎng)眼，旨在避免導(dǎo)絲從支架外進(jìn)入分支，利于導(dǎo)絲從遠(yuǎn)端網(wǎng)孔進(jìn)入分支，便于重置導(dǎo)絲。COBIS II多中心分叉病變注冊(cè)研究表明，關(guān)于行單支架術(shù)的分叉病變患者，POT可明顯降低主要不良心血管事件及靶病變失敗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并改善生存率。FINET等[20]在分叉模型研究中發(fā)現(xiàn)，與球囊對(duì)吻擴(kuò)張等技術(shù)比較，re-POT技術(shù)（即主干支架植入后進(jìn)行第一次POT，然后用小球囊低壓力進(jìn)行分支開(kāi)口擴(kuò)張，再進(jìn)行一次POT）組的分支開(kāi)口支架絲阻塞率與主干支架絲貼壁不良率最低，且對(duì)主干形態(tài)影響小[20]。

本研究是專門(mén)針對(duì)左主干病變行單支架術(shù)式并行動(dòng)態(tài)IVUS檢查的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張術(shù)可以優(yōu)化支架內(nèi)面積，減少貼壁不良現(xiàn)象，但會(huì)增加支架不對(duì)稱指數(shù)，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致回旋支開(kāi)口面積減小，且主要與嵴移位相關(guān)。