趙君芳，杜軍強，趙奮華

溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院 超聲科，浙江 金華 322100

腹腔妊娠是指胚胎（或胎兒）位于除輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)的妊娠，其發(fā)生率為1/15 000～1/30 000，占所有異位妊娠的1%左右[1]，但病死率卻是非腹腔妊娠的7～8倍[2]，故腹腔妊娠罕見且兇險。升結(jié)腸表面妊娠是腹腔妊娠的一種，更為罕見?，F(xiàn)報告溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院收治的1例升結(jié)腸表面妊娠病例，分析其超聲表現(xiàn)及臨床診治經(jīng)過，以增強臨床工作者對腹腔妊娠的認識。

1 病例資料

患者，女，36歲，因停經(jīng)52 d，腹痛1次，陰道流血3 d，于2020年12月29日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，經(jīng)期5 d，周期28～30 d，末次月經(jīng)2020年11月8日。孕1產(chǎn)1，2008年行剖宮產(chǎn)，術(shù)后恢復可?；颊咴?2月13日因無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，去外院門診就診，腹盆腔平掃CT提示：右側(cè)升結(jié)腸旁異常病灶，小腸？其他？建議結(jié)合其他檢查。自訴曾查炎癥指標正常，未查尿妊娠試驗，予輸液等處理，具體不詳，腹痛緩解。12月17日自查尿妊娠試驗陽性，再次就診，查血HCG 1 380 mIU/mL。行經(jīng)陰道彩超檢查：目前宮內(nèi)外未見明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)，建議短期復查。12月24復查血HCG 2 600 mIU/mL，陰道彩超檢查：目前宮內(nèi)外均未見明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)。為求進一步診治，遂于12月26日來我院門診就診，復查血HCG 2 472 mIU/mL。陰道彩超檢查：①目前宮內(nèi)外未見明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)，建議短期復查；②右側(cè)腹部囊性塊，囊腫？臨床考慮血HCG略有下降，當時未予進一步處理，吩咐隨訪。12月29日出現(xiàn)少量陰道流血，再次來我院就診，復查血HCG 2 713 mIU/mL。 陰道彩超檢查：子宮大小形態(tài)正常，宮體回聲均勻，內(nèi)膜厚約2.8 mm，宮內(nèi)未見明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)，右側(cè)卵巢內(nèi)可見一約14 mm×10 mm黃體樣結(jié)構(gòu)，左側(cè)卵巢大小形態(tài)正常，回聲無殊；雙附件區(qū)未見明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)，盆腔未見明顯積液。鑒于血HCG有所上升，詳細詢問病史，懷疑可能是特殊部位的妊娠，更換腹部探頭，對全腹盆腔尤其腹痛部位進行仔細探查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹腔近肝區(qū)一類圓形的囊性團塊，大小約30 mm×19 mm，內(nèi)可見小囊樣回聲，彩色多普勒顯像未見明顯血流信號（見圖1A）。遂切換陰道探頭直接置于病灶處掃查，發(fā)現(xiàn)囊性團塊內(nèi)約12 mm×13 mm圈狀的稍強回聲，彩色多普勒顯示：團塊周邊可見低速環(huán)狀血流信號（見圖1B）。超聲提示：右側(cè)腹腔囊性團塊，腹腔妊娠可能。立即行急診腹腔鏡探查，術(shù)中見：子宮略飽滿，子宮后壁與直腸廣泛粘連，雙側(cè)輸卵管及卵巢均與腸管及側(cè)盆壁膜狀粘連，分離粘連后見雙側(cè)卵巢、輸卵管外觀無明顯異常；右升結(jié)腸表面（近肝區(qū)）可見一包塊（見圖2），約30 mm×30 mm，與右側(cè)腹壁及升結(jié)腸致密粘連，包塊大部分被升結(jié)腸及腹壁包埋。超聲刀分離粘連，恢復盆腔解剖結(jié)構(gòu)，探查雙側(cè)盆壁及盆底均未見明顯病灶。超聲刀完整切除右升結(jié)腸表面的包塊。裝袋取出包塊，切開包塊，見絨毛樣結(jié)構(gòu)。病理檢查：“腹腔妊娠物”查見絨毛組織，符合異位妊娠（見圖3）。術(shù)后1 d復查血HCG 1 700 mIU/mL。2021年1月3日復查血HCG 169 mIU/mL。 患者術(shù)后恢復良好，切口愈合良好，于2021年1月4日出院。

圖1 升結(jié)腸表面妊娠超聲圖像

圖2 術(shù)中見升結(jié)腸表面包塊

圖3 術(shù)后組織病理檢查結(jié)果（HE，×200）

2 討論

2.1 腹腔妊娠發(fā)生原因及臨床特點 腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，其中繼發(fā)性腹腔妊娠占絕大多數(shù)。原發(fā)性腹腔妊娠為受精卵直接種植于大網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜、腸管、肝臟、脾臟等臟器，十分罕見[3]。原發(fā)性腹腔妊娠診斷標準為：①輸卵管和卵巢均正常，無近期妊娠的痕跡；②無子宮腹膜瘺；③妊娠只與腹膜有關(guān)，無二次植入依據(jù)[4]。本例患者術(shù)中仔細探查子宮、雙附件及盆腔均未發(fā)現(xiàn)異常，也無子宮腹膜瘺，孕卵直接種植在升結(jié)腸表面，符合上述條件，屬于原發(fā)性腹腔妊娠范疇。

原發(fā)性腹腔妊娠的病因和發(fā)病機制尚未明確。本例患者有剖宮產(chǎn)史，術(shù)中見雙側(cè)輸卵管及卵巢與盆壁膜狀粘連，可能使輸卵管的蠕動發(fā)生異常，導致受精卵逆向排到腹腔。腹腔妊娠一旦發(fā)生，絨毛可侵蝕種植部位的血管或臟器，會引起致命的大出血或臟器破裂，故早期診斷非常重要[1]。

2.2 診治分析 本例患者先后進行了5次檢查，其中包括1次腹盆腔平掃CT，4次超聲波檢查，前3次超聲波檢查漏診，可能與超聲醫(yī)師對腹腔妊娠的認識、操作水平、腸道氣體干擾等有關(guān)。最后1次超聲檢查通過對陰道探頭的靈活運用（將陰道探頭直接置于右側(cè)腹部病灶處進行掃查），從而獲取類孕囊樣聲像圖。陰道探頭頻率較腹部探頭高，近場顯示更清楚，血流信號更敏感[5]。由于該患者病灶位置較淺表，緊貼腹壁，陰道探頭恰好發(fā)揮了優(yōu)勢。

總之，由于腹腔妊娠位置多變且特殊，同時臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以原發(fā)性腹腔妊娠早期診斷十分困難[6]，因此超聲醫(yī)師采取有效的診斷方式非常重要：①臨床上遇到停經(jīng)、腹痛、陰道流血、HCG滴度上升的患者，特別是陰道超聲在宮內(nèi)及雙附件區(qū)掃查未發(fā)現(xiàn)可疑病灶時，應該考慮腹腔妊娠的可能，改用腹部探頭，加大探查范圍，認真仔細地檢查整個腹盆腔，以減少漏診；②對于可疑的病灶要高度重視，要突破思維定勢，靈活運用探頭，利用好每把探頭的優(yōu)勢，從而提高圖像的質(zhì)量，提高檢出率。