李 明，孫 瑜，李培培，段毓雯，李 玲，王紅新，許修琴，邵子瑜,

低出生體質(zhì)量兒(low birth weight infant, LBWI)的保健管理一直是兒童保健工作的重點內(nèi)容，如何合理地評估LBWI出生后的生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況是促進(jìn)LBWI綜合發(fā)展的難點。目前，國內(nèi)外關(guān)于LBWI宮內(nèi)發(fā)育不同胎齡生長指標(biāo)的生長曲線及標(biāo)準(zhǔn)有相應(yīng)報道，但尚無LBWI出生后生長曲線和參考標(biāo)準(zhǔn)的報道。對于LBWI體格發(fā)育的評價國內(nèi)多采用WHO(2006 版)或中國九城市兒調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏基于營養(yǎng)狀況良好的LBWI縱向時點監(jiān)測資料，缺乏可供LBWI生長發(fā)育監(jiān)測參考的生長標(biāo)準(zhǔn)。該研究通過合肥市城區(qū)LBWI生長發(fā)育前瞻性隊列研究，了解LBWI嬰兒期的生長軌跡，建立LBWI體格發(fā)育指標(biāo)百分位數(shù)的生長模型，為科學(xué)評價LBWI嬰兒期體格發(fā)育提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取合肥市瑤海區(qū)、廬陽區(qū)、包河區(qū)、蜀山區(qū)和高新區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)管理或轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的LBWI，采用前瞻性隊列研究方法建立隊列。

1.2 監(jiān)測隨訪

研究對象收集周期為1年(2012年9月1日—2013年9月1日)，由研究人員按確定的時點采用統(tǒng)一的方法對研究對象嬰兒進(jìn)行縱向隨訪1年，重點監(jiān)測體質(zhì)量、身長及喂養(yǎng)和疾病發(fā)生情況等，共計13次：生后24 h內(nèi)、1～12月每月滿月±5 d各1次。

1.3 質(zhì)量控制

參與項目人員需統(tǒng)一培訓(xùn)并采取規(guī)范化程序;測量體質(zhì)量和身長時由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員操作，每次測量2次，取平均值，2次重復(fù)測量的誤差體質(zhì)量不得超過0.05 kg，長度不得超過0.5 cm，體質(zhì)量精確至10 g；身長測量精確至0.1 cm。測量所得數(shù)據(jù)需嚴(yán)格審核并審核無誤后錄入數(shù)據(jù)庫。

1.4 生長曲線的制定方法

1

.

4

.

1

數(shù)據(jù)整理 使用EpiData3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)雙錄入邏輯核查。分別擬合體質(zhì)量、身長和頭圍3項指標(biāo)0～12月齡的個體曲線及身長/體質(zhì)量二維散點圖，剔除偏離個體生長曲線。初篩后，分別繪制男女嬰總體各月齡三項指標(biāo)散點圖及身長/體質(zhì)量二維散點圖，進(jìn)一步標(biāo)定離群值進(jìn)行審核、剔除。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究收錄LBWI 共261人建立出生隊列，男嬰126人(48.3%)，女嬰135人(51.7%)，男女性別比1 ∶1.07。

2.2 隨訪情況

共隨訪1 974人次，隨訪率為63.03%；其中男嬰隨訪109人，女嬰隨訪119人，男女性別比為1 ∶1.09，男女隨訪的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ=0.159，

P

=0.690)；隨訪組與失訪組嬰兒父母年齡、文化程度、職業(yè)以及嬰兒性別、出生時胎齡、體質(zhì)量、身長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 隨訪組和失訪組嬰兒出生時情況比較

2.3 體格發(fā)育指標(biāo)生長曲線擬合及參考值

采用LMS方法擬合體質(zhì)量、身長曲線，選擇

L

、

M

、

S

的 EDF 值為3、5 和3，年齡選擇重設(shè)年齡模式(rescaled，R)。經(jīng)多次調(diào)整和驗證，建立各指標(biāo)百分位數(shù)曲線(圖1、2)，為進(jìn)一步制定標(biāo)準(zhǔn)參考值提供了參考。LMS曲線含所有與指標(biāo)相關(guān)的信息，獲得男女嬰不同月齡的

L

、

M

、

S

及

P

、

P

、

P

、

P

、

P

、

P

、

P

各百分位數(shù)參考值。各發(fā)育指標(biāo)

P

、

P

、

P

百分位數(shù)的實際觀測值與擬合值誤差基本在0.5 cm以內(nèi)，尤其是在

P

百分位上，實測值與擬合值之間最大差值：體質(zhì)量為0.27 kg，身長為0.1 cm，說明各曲線的修勻擬合效果良好。見表2、3。

圖1 LBWI嬰兒0～12月體質(zhì)量百分位數(shù)曲線A:男嬰；B：女嬰

圖2 LBWI嬰兒0～12月身長百分位數(shù)曲線 A:男嬰；B：女嬰

表2 男女嬰體質(zhì)量第3、50、97百分位的實測值與擬合值比較(kg)

表3 男女嬰身長第 3、50、97 百分位的實測值與擬合值比較(cm)

為檢驗擬合后的理論分布與實際分布是否一致，進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗。檢驗結(jié)果顯示，男女嬰體質(zhì)量、身長百分位數(shù)曲線擬合優(yōu)度檢驗均無統(tǒng)計學(xué)意義，即擬合后的理論分布與實際分布一致。見表4。

表4 各百分位數(shù)曲線擬合優(yōu)度χ2檢驗結(jié)果

3 討論

兒童體格生長是一個連續(xù)的、復(fù)雜的動態(tài)過程。生長發(fā)育評價需正確選擇和使用生長標(biāo)準(zhǔn)或生長參考值。目前，兒童生長發(fā)育評價通常采用WHO(2006版)生長標(biāo)準(zhǔn)或中國九城市生長標(biāo)準(zhǔn)；對于LBWI體格發(fā)育評價通常按照校正年齡參照正常嬰幼兒的生長標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，而缺乏基于健康、營養(yǎng)狀況良好的LBWI生長標(biāo)準(zhǔn)。LBWI生長發(fā)育與正常出生體質(zhì)量兒存在差異，國內(nèi)外研究顯示LBWI在1周歲甚至5周歲時的體質(zhì)量、身長等均低于正常出生體質(zhì)量兒。因此，如何正確地對LBWI進(jìn)行生長評價并作出合理指導(dǎo)仍是國內(nèi)外學(xué)者研究的課題。

目前國際上關(guān)于生長標(biāo)準(zhǔn)及生長曲線的制定最常見的方法是LMS法，該方法利用原始數(shù)據(jù)可以產(chǎn)生任意百分位和標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值，并且能夠計算個體測量值的

Z

分值。LMS法是擬合和修勻百分位曲線最常用的方法, 國內(nèi)外眾多研究均使用LMS法修勻曲線，被廣泛應(yīng)用于構(gòu)建多個國家和地區(qū)兒童青少年人群的體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍等參考值。佳木斯市也采用此方法建立了0～18歲青少年兒童身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)等百分位曲線。

本次研究建立了以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的隊列研究，利用合肥市婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)監(jiān)測LBWI，并通過婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)收錄沒有疾病影響的新生兒作為調(diào)查對象，研究對象樣本代表性較好。研究持續(xù)隨訪嬰兒到1歲，總體隨訪率達(dá)64.23%，且隨訪組和失訪組基線情況一致。

采用國際公認(rèn)的LMS方法，制定了合肥市城區(qū)LBWI嬰兒期生長標(biāo)準(zhǔn)，生長曲線擬合效果良好。通過構(gòu)建自由度為1的χ檢驗比較落在相應(yīng)百分位區(qū)間的實際比例與期望比例來進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗的結(jié)果可以看出，擬合后的男女嬰體質(zhì)量、身長各百分位理論分布與實際分布一致，修勻效果滿意。本研究從體質(zhì)量、身長、不同性別建立了LBWI嬰兒期生長標(biāo)準(zhǔn)參考值和生長曲線, 為評估LBWI嬰兒期生長發(fā)育情況及預(yù)測嬰兒期疾病等臨床實踐提供參考，有助于了解合肥市LBWI體格生長特點和軌跡，對監(jiān)測LBWI生長偏離及評價營養(yǎng)狀況具有重要的意義。同時本研究所應(yīng)用的方法對于研究今后兒童生長發(fā)育情況同樣適用。但研究也存在一定局限，納入的極低出生體質(zhì)量兒數(shù)量不多，僅占6.0%，且沒有按胎齡分類從而了解不同類型的LBWI嬰兒期的生長發(fā)育軌跡。