曾曉輝，萬玲玲，夏群英

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006）

肱骨外髁骨折好發(fā)于5～12 歲兒童，多因間接暴力所致[1-2]。因肱骨髁內(nèi)有肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)，發(fā)生骨折時(shí)神經(jīng)血管易受損，嚴(yán)重影響患兒的正常生活[3-4]。目前，臨床主要通過石膏、鋼板以及克氏針內(nèi)固定等進(jìn)行治療，其中克氏針內(nèi)固定是目前臨床效果較好的方法[5-6]。依據(jù)針尾處理方式不同，克氏針內(nèi)固定分為暴露法和埋藏法兩種，但二者療效存在差異?；诖?，本研究旨在探究暴露與埋藏克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨外髁骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年1—10月收治的肱骨外髁骨折患兒100例，隨機(jī)分為甲組和乙組，各50例。甲組男29例，女21 例；年齡2～14 歲，平均（6.13±0.54）歲；左肘27 例，右肘23 例。乙組男26 例，女24 例；年齡2～14 歲，平均（6.18±0.49）歲；左肘25例，右肘25例。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)確診；②年齡≤14 歲；③患兒家屬均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；④本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他部位脫位或骨折者；②凝血功能障礙者；③肝腎功能障礙者；④惡性腫瘤者；⑤精神障礙者；⑥嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑦過敏體質(zhì)者等。

1.2 方法 兩組患兒均接受克氏針固定治療，全身麻醉，取仰臥位，患肢外展，并清潔、消毒術(shù)區(qū)皮膚，取一干凈毛巾覆蓋；切口位于肘關(guān)節(jié)上側(cè)、下側(cè)的2/3、1/3。于肱二頭肌、肱橈肌間進(jìn)入，分離至股骨外踝，伸肌總腱分離，充分暴露關(guān)節(jié)前方，軟組織保留（后方），以保證骨折部位完全暴露，清理斷端軟組織及積血，對(duì)骨折中斷、肱骨滑車進(jìn)行仔細(xì)檢查。準(zhǔn)確判斷患兒的骨折類型、骨塊大小和組成，骨膜斷端推開，關(guān)節(jié)面對(duì)齊，復(fù)位，巾鉗維持，于固定骨折端處，用光滑的鈦制克氏針（1.0～1.5 mm）2～3枚釘入，并穿透對(duì)面皮脂層，對(duì)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置情況使用C型臂機(jī)透視檢查，若未見活動(dòng)關(guān)節(jié)骨折微動(dòng)，修復(fù)伸肌止點(diǎn)（術(shù)中需部分切開關(guān)節(jié)囊）后。甲組針尾留于皮膚外，乙組針尾置于皮膚內(nèi)，具體為：克氏針尾端剪斷，并將其折彎，埋入皮下組織，切口逐一縫合，包扎固定（酒精敷料），石膏托外固定前臂及腕關(guān)節(jié)處于功能位4 周。密切關(guān)注傷口恢復(fù)情況，14 d 后拆線?；純撼鲈汉?，醫(yī)囑定期X 光復(fù)查，有異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)入院檢查等；骨折愈合后（6～8周），入院拔克氏針，術(shù)后連續(xù)隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床指標(biāo)，包括骨折愈合時(shí)間、拔針時(shí)間、住院費(fèi)用。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括針道感染、皮膚激惹。比較兩組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率，采用Casstbanm[7]法評(píng)定，分為優(yōu)（關(guān)節(jié)伸＞45°、屈曲＞130°）、良（關(guān)節(jié)伸＜40°、屈曲＞110°）、差（未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者）。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；甲組拔針時(shí)間短于乙組，住院費(fèi)用低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

住院費(fèi)用（元）15 387.16±358.54 18 346.52±360.15 41.177 0.000組別甲組乙組t值P值例數(shù)50 50骨折愈合時(shí)間（d）5.86±1.23 5.43±1.19 1.777 0.079拔針時(shí)間（d）45.39±2.42 51.26±2.34 12.330 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 甲組針道感染率為12.00%，皮膚激惹率8.00%；乙組針道感染率為10.00%，皮膚激惹率為14.00%。兩組針道感染率、皮膚激惹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較 兩組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較[n（%）]

3 討論

肱骨外髁骨折為小兒常見骨折類型，多見于低年齡段，其病因與跌倒、外界暴力等相關(guān)，不僅損害患兒身體，還易出現(xiàn)肘內(nèi)（外）翻、神經(jīng)損傷等，不利于小兒的健康成長[8]。一旦小兒發(fā)生肱骨外髁骨折，若未實(shí)施有效固定方法，則會(huì)影響患兒關(guān)節(jié)靈活度。臨床中，肱骨外髁骨折因牽拉伸肌起點(diǎn)，若開展傳統(tǒng)手法外固定治療，復(fù)位后易出現(xiàn)移位，復(fù)位多次或暴力復(fù)位，易對(duì)軟組織造成嚴(yán)重?fù)p害，引起畸形、骨化性肌炎等，不僅影響患兒的日常生活，更增加患兒家屬的心理負(fù)擔(dān)[9-10]。因此，如何避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是小兒肱骨外髁骨折臨床治療研究的重點(diǎn)。

有研究[11]指出，對(duì)肱骨外踝骨折患兒實(shí)施克氏針內(nèi)固定治療，效果顯著，可精準(zhǔn)確定骨折點(diǎn)，解剖復(fù)位，并可清除骨折部位積血，恢復(fù)前傾角，固定骨折處以免移位，從而加快患兒骨折處恢復(fù)速度，有利于患兒早期運(yùn)動(dòng)?？耸厢槂?nèi)固定治療因操作方便、價(jià)格低廉、拔出難度小等優(yōu)勢，廣泛運(yùn)用于骨科骨折固定治療中[12-14]。暴露法是將克氏針尾留于皮膚外，雖然能減少后期拔針麻醉費(fèi)用，但因針尾暴露于皮膚外，導(dǎo)致針道感染風(fēng)險(xiǎn)增加，且暴露法可能對(duì)患兒的心理及生活產(chǎn)生一定影響，不利于早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的開展。而埋藏法能阻斷外界與克氏針接觸，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。但隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)，埋藏的克氏針若異常突起，可能會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，如深部感染、疼痛不適等。此外，埋藏法的另一優(yōu)勢是固定時(shí)間較長，待骨折徹底愈合后，才能拔出埋藏的克氏針，從而避免二次骨折及不愈合發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲組拔針時(shí)間短于乙組，住院費(fèi)用低于乙組（P＜0.05），表明實(shí)施暴露法可降低拔針時(shí)間，并減少后期治療費(fèi)用。兩組針道感染率、皮膚激惹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明暴露法和埋藏法均可有效改善患兒的肘關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折處痊愈[15-16]。而切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨外髁骨折，可復(fù)位骨折解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)固定效果穩(wěn)定，骨折二次移位發(fā)生率低，從而縮短骨折愈合時(shí)間，有助于患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17]。石膏拆除后，可盡早指導(dǎo)患兒行功能鍛煉，有助于正常運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，顯著提升生活質(zhì)量[18]。

綜上所述，應(yīng)用暴露法克氏針內(nèi)固定治療肱骨外髁骨折患兒療效顯著，可有效縮短拔針時(shí)間，并能降低住院費(fèi)用，值得臨床推廣運(yùn)用。